Hoftenær fraktur - er osteoporoseprofylaksen på ret kurs?

Hoftenære femurfrakturer er hyppige blandt ældre. For 50-årige er »livstidsrisikoen« 18% hos kvinder og 6% hos mænd. Halvdelen af frakturerne sker hos 80+-årige. Morbiditeten er stor, og overdødeligheden i det første år er 20%. Hos 92% er den umiddelbare årsag til frakturen et fald, hvilket i sig selv er en alvorlig hændelse med øget risiko for nye fald og endnu en fraktur. Det er derfor et relevant spørgsmål, om praktiserende læger håndterer denne gruppe patienter i overensstemmelse med god klinisk praksis.

Artiklen af Wiboe, Jacobsen & Mogensen i dette nummer (1) giver ikke noget klart svar. Undersøgelsens design gør det ikke muligt. Men den retrospektive registrering af journaloplysninger om udredning og behandling af patienter, der har været indlagt for hoftenær fraktur, rummer en række interessante iagttagelser.

En femtedel af patienterne var ikke i live seks måneder efter udskrivelsen. Hoftenære brud forekommer typisk hos svækkede ældre, og i mange situationer er frakturen et symptom på (og ikke årsagen til) sygdom - osteoporoseprofylakse er ikke kerneproblemet.

Ser praktiserende læger de fleste frakturpatienter? Svaret er selvfølgelig ja, men det er langtfra givet, at patienten henvender sig i forbindelse med en aktuel fraktur. I Wiboe, Jacobsen & Mogensens undersøgelse var det tilfældet hos 87% af de adspurgte læger, når manglende eller blanke besvarelser ikke er talt med. For andre osteoporosebrud såsom Colles' fraktur og proksimal humerusfraktur er antallet utvivlsomt lavere, idet patienterne færdigbehandles på skadestuer og ortopædkirurgiske ambulatorier uden involvering af egen læge. I en gennemsnitspraksis er der to hoftenære frakturer per år. I forhold til problemets omfang fylder osteoporosebrud meget lidt i en praktiserende læges hverdag. Den manglende synlighed kan være afgørende for den entusiasme, der lægges i forebyggelse.

Det er overraskende, at ingen patienter blev udstyret med hoftebeskyttere, og at der kun hos et fåtal blev indledt behandling med kalk og D-vitamin (1). Der er stærk evidens for, at netop disse to interventioner har den største frakturforbyggende effekt hos meget gamle.

Det er mindre overraskende, at anvendelsen af specifikke lægemidler mod osteoporose var begrænset, og at ganske få patienter blev henvist til DEXA-scanning af knoglemineral-indholdet (BMD). Wiboe, Jacobsen & Mogensen finder det lave antal bekymrende, men i virkeligheden kan lægernes overvejelser og ordinationsmønster læses som et godt eksempel på rationel farmakoterapi. Nemlig fravalg af behandling, hvor der ikke er evidens for effekt, eller udbyttet for den aktuelle patient skønnes at være beskedent. Ældre får i forvejen meget medicin, og polyfarmaci øger risikoen for fald. Det er endnu ikke vist, at specifik osteoporosemedicin forebygger nye frakturer efter det første hoftebrud, og ingen lægemidler er i dag registreret til brug ved osteoporose hos mænd.

Nok så vigtigt er det, at knogleskørhed blot er en blandt flere risikofaktorer for lavenergifraktur hos ældre. Sammenhængen er stærk ved de spontane kompressionsfrakturer i ryghvirvlerne men ikke så udtalt ved hoftenære brud. Fra 50- til 80-års-alderen øges den absolutte tiårsrisiko for fraktur i hofteregionen med en faktor 15. Ændringer i BMD kan forklare mindre end 25% af denne risikoøgning, og hos 80+-årige har BMD i hofteregionen kun prædiktiv værdi for risikoen for pertrokantære frakturer ikke for de mediale brud. Faktorer, der er relateret til øget risiko for fald, har samlet set langt større prædiktiv værdi. En meget stærk fokusering på lav BMD og behandling med knoglespecifikke lægemidler kan derfor vise sig at være uden betydende effekt på hyppigheden af hoftenære frakturer sent i livet og i sidste ende at være hæmmende for en rationel prioritering af den profylaktiske indsats. At der er rejst fornyet tvivl om den prognostiske værdi af DEXA-scanning også hos yngre ældre (2) har ikke påkaldt sig større opmærksomhed.

Er osteoporoseprofylaksen på ret kurs? Artiklen af Wiboe, Jacobsen & Mogensen er et usikkert pejlemærke. Spørgsmålene til de praktiserende læger koncentrerer sig ensidigt om scanning og osteoporosemedicin. Vi skal også være opmærksomme på årsager til fald, objektiv vurdering af patientens funktionsevne, balance og motorik, revision af igangværende lægemiddelbehandling og kontakt til hjemmeplejen omkring kost og hjælpemidler og risikovurdering af den ældres boligindretning. Og vi skal overveje genoptræning eller vedligeholdelsestræning (3).

Wiboe, Jacobsen & Mogensen efterlyser et fælles referenceprogram. Det er håbet, at en kommende klinisk vejledning fra Dansk selskab for almen medicin om forebyggelse af osteoporose i almen praksis vil opfylde dette behov. Målet er, at osteoporoseprofylaksen bliver opprioriteret, samtidig med at fokus flyttes fra knoglescanning og medikalisering til en bredere indsats - en multifacetteret tværsektoriel risikointervention - til gavn for de patienter, hvor helbredstruende osteoporosebrud udgør en reel risiko.