Hvad er der egentlig galt i Danmark?

Der synes at være megen iderigdom og dynamik i det danske erhvervsliv til glæde for medarbejdere og hele den danske befolkning.

Når det drejer sig om sundhedsvæsenet, herunder sygehusvæsenet, er det lidt vanskeligere at øjne det internationale frontlinjeformat. Dette til trods for at problemerne har været erkendt og debatteret i flere år. Initiativerne inden for sundhedsvæsenet udspringer nu i høj grad fra den nyere generation af højtuddannede embedsmænd i forvaltninger og sygehusledelser, som de sidste 10-15 år har frembragt i hobevis af kvalitetsudviklingsprojekter, ventelisteprojekter, og ikke mindst radikalt ændrede styreformer, så de ansatte i den egentlige behandlings- og plejesektor helt har mistet pusten. Hvad fundamentet for egentlige kvalitetsforbedringer angår: Klinisk forskning, nytænkning og lægefagligt engagement angår, er dynamikken væsentlig mindre udtalt. For at sige det mildt. Kvalitetsinitiativer af organisatorisk og administrativ art kan nok bidrage til småforbedringer, men det er ikke fra denne kant, at egentlige behandlingsmæssige forbedringer hentes. Beklager, hr. kontorchef, hr. sygehusdirektør, hr. minister.

Hvordan er det gået til, at Danmark i den grad er sakket bagud fra en frontlinjeposition til en placering langt nede på den internationale rangstige? Betragtningerne i denne artikel er set ud over en godt og vel midaldrende kirurgs horisont, men gælder sikkert også for en del andre specialer.

For 21 år siden skete der en revolution, der ændrede det danske sundhedsvæsen til hvad det er i dag. Før 1981 var der stor lægearbejdsløshed. Det betød kamp om stillingerne og krav om videnskabeligt arbejde for at gøre karriere. Den nye overenskomst skabte på en gang mangel på læger. En mangel, der har bevirket, at uddannelsesstillingerne er blevet så »billige«, at krav om videnskabelig aktivitet stort set er frafaldet. Hovedårsagen til at 1981-overenskomsten resulterede i lægemangel var nye afspadseringsregler og tolkningen af arbejdstid. Man kan sætte spørgsmålstegn ved værdien af nogle af de mange videnskabelige artikler, der dengang blev frembragt, udelukkende af karrieremæssige grunde, men der blev faktisk produceret videnskabeligt arbejde i international klasse, og Danmark syntes også at være ajour med den internationale standard i behandlingsmæssig sammenhæng. Grundholdningen bag 1981-overenskomsten var, at læger skulle arbejde ligesom andre personalegrupper. Nogle har talt om en proletarisering. Der skete i disse »revolutionsdage« en stærk polarisering i begge lejre. Blandt lægerne opstod et dybt og varigt mishag over for sygehusejerne, og den mistillid som sygehusejerne i mange år havde næret over for lægerne blev i hvert fald ikke mindre af at overenskomsten, som følge af lægernes uforudset voldsomme modstand, blev meget dyrere end forventet.

Hvor står vi så i dag? Produktionen (inden for kirurgien) er øget kraftigt de senere år, og mængden af forskelligartede mere eller mindre specialiserede procedurer er øget lige så meget. Samtidig bevirker en stærkt øget mængde af bureaukratiske tiltag, at alting tager længere og længere tid. Der er måske nok ansat flere hoveder og hænder, men der er ikke flere til stede samtidig. Det skyldes overenskomstens regler for afspadsering og mangel på midler til at betale for overarbejde. Arbejdspresset er som følge heraf vokset. Det har medvirket til at presse arbejdsglæden i nedadgående retning. Normtimeregnskabstyraniet har gjort fleksibiliteten i arbejdstilrettelæggelsen yderst begrænset, hvilket først og fremmest skyldes, at grænsen for overarbejde ikke må overskrides. Den enkelte ansatte føler sig fanget i et morads af manglende indflydelse på sin arbejdstid, manglende muligheder for at styre sin videreuddannelse, og i det hele taget utilfredsstillede faglige ambitioner. Disse eksistentielle problemer gælder for alle sygehusansatte læger, højt såvel som lavt placerede. Overlæger afspadserer efter samme principper som yngre læger til trods for flosklerne om fri arbejdstilrettelæggelse m.v. Fravær registreres nidkært - Proletarisering? Mistro over for lægernes hæderlighed?

Ved en genistreg blev der for en række år siden indført afdelingsbudgetter. Alt hvad der koster penge, herunder videreuddannelse og overarbejde, er nu en sag for afdelingsledelsen. Det er krav der stilles fra nære og fjerne instanser også. Det er ikke sygehusets problem, hvis bare afdelingens budgetter og indgåede produktionsaftaler overholdes. Der er nu sket det, at hvad der burde være selve livsnerven for afdelingen og faget, nemlig udvikling, ajourføring af specialviden og videreuddannelse, i stedet er blevet gjort til et problem på grund af begrænsede ressourcer. Det skaber frustrationer og grobund for utilfredshed og konflikter. I hvert fald ikke for arbejdsglæde og initiativ. Når der så også fra forvaltninger og direktioner udgår gyldne og guldindfattede skrifter omhandlende den gode personalepolitik, forskningspolitik og i det hele taget den samlede storartede sundhedspolitik - helt uden forbindelse med virkeligheden - ved man ikke helt om man skal græde eller grine.

Alle de forskelligartede funktioner skal bemandes hver dag, og der skal være tid til at yde en ordentlig patientkontakt, uden jag og afbrydelser. Der er indgået håndfæstninger vedr. den årlige »produktion«. Der må ikke være aflysninger. Patienterne skal til til tiden, og alverdens registreringer skal foretages punktligt. Fravær fra »produktionen« til fordel for udviklingsarbejde og videreuddannelse ville presse de i forvejen pressede kolleger yderligere, fordi der ikke er penge til at betale andre kolleger for ikke at afspadsere, selv om de gerne ville arbejde. Der er ikke inden for normeringen plads til, at nogen kan udfylde hullerne. Resultatet er, at forhindringerne bliver næsten uoverskuelige. Man resignerer. Det skaber kun vrøvl og ballade at insistere på tid til personlig og faglig udvikling. Det er jo heller ikke strengt nødvendigt for karrieren. Janteloven og andedamsmentaliten gør måske også sit. Man skal jo ikke tro, at man er noget. Ingen er uundværlige. Hvis man er utilfreds, kan man jo bare finde andre græsgange.

Dansk deltagelse i internationale kongresser er sporadisk. Det er ellers her, der kan skabes inspiration og internationale kontakter. Men det koster penge og fravær fra »produktionen«. Videreuddannelsen og oplæringen af yngre og ældre læger i mange forskelligartede procedurer såsom operationer og kikkertundersøgelser og - behandlinger halter langt bagefter, hvad man ser i udlandet. Det hævdes godt nok fra sundhedsstyrelsens og visse fagforeningers skriveborde, at det kun er et spørgsmål om at planlægge bedre. Der gennemføres godt nok evalueringssamtaler, og der laves personlige udviklingsplaner og udfyldes logbøger, men derved stopper det. Oplæring og vedligeholdelse af rutine i håndværksmæssige procedurer kræver tilstedeværelse af både »elever« og »lærere«. Og her stopper det altså. En del kikkertbaserede undersøgelses- og operationsteknikker kan indøves på computersimulatorer, som findes i mange udformninger. I hvert fald et par stykker produceres i Sverige. De er stort set ikke-eksisterende i Danmark. De koster en del penge, men hvad værre er: Hvis man havde dem, skulle der jo også gå lægetimer fra »produktionen« til instruktører og elever.

Hvad skal der til for at få ændret den nedadgående spiral i det danske sygehusvæsen? Der må i hvert fald bringes sammenhæng imellem gyldne ord, løfter og handlinger. Regering og sygehusejere stikker befolkningen blår i øjnene ved at give indtryk af, at 1,5 mia. kr, øremærket til ventetidsnedbringelse løser sygehusvæsenets problemer. Ventetidsproblematikken er det absolut mindste problem, men måske nok det problem, der er umiddelbart lettest at få øje på. Indenrigsministeren har udtalt, at man ønsker at belønne initiativ. Hvordan?

Såvel sygehusejerne som fagforeningerne er nødt til at indse, at man må have ændret på arbejdstidsreglerne, som må gøres mere smidige for alle lag af læger, men først og fremmest må der genopbygges et tillidsforhold imellem læger og politikere. Man kommer ingen vegne, når politikere pr. refleks raser og mistænkeliggør læger der taler dem imod, eller som forlanger ekstra betaling for ekstra arbejde. Det nytter heller ikke noget, at læger kræver 5-dobbelt betaling for alt arbejde ud over de normerede 37 timer og i øvrigt siger, at de ønsker at afspadsere når de i virkeligheden helst vil arbejde.

Uden disse erkendelser vil det danske sygehusvæsen synke endnu længere ned i det stillestående, kvælende hængedynd. Der findes ingen billige genveje.

Forfs. adresse: Smalager 42, 7120 Vejle Ø.