Hvordan gør vi det bedre?

En innovativ lægelig forsknings- og udviklingsindsats kombineret med en tilsvarende indsats i den tilgrænsende industri har i de seneste årtier banet vejen for nye kirurgiske indgreb og tilbud til risikopatienter, som tidligere ikke kom i betragtning til kirurgisk behandling.

En af de store udfordringer, det ikke i samme omfang er lykkedes at løse, er det forhold, at mange kirurgiske indgreb stadig er forbundet med en ikke ubetydelig risiko for kirurgiudløst morbiditet og mortalitet.

Desværre må det konstateres, at en del af forklaringen er, at vi ikke i tilstrækkeligt omfang udnytter den forskningsbaserede viden, der rigtigt udnyttet kan nedbringe morbiditet og mortalitet i forbindelse med kirurgi.

Som beskrevet af Tønnesen & Møller [1] er det af betydning for resultatet af operativ behandling, at man bruger tid på at få patienten motiveret til alkohol- og tobaksabstinens inden det operative indgreb. Tænkes en frivillig abstinensperiode på seks uger ind som start på behandlingen, kan en betydelig reduktion i morbiditet og mortalitet opnås, og patienterne synes at være motiverede for en sådan intervention trods udsættelse af operationen. For cancerpatienter skal det overvejes, om fordelene ved at udsætte operationen opvejer ulemperne ved den øgede ventetid.

En præoperativ optimering af patientens hjerte-lunge-funktion og funktionen af de øvrige organsystemer inden operation er ligeledes af betydning. Dette kræver et tæt samarbejde mellem relevante organspecialister, anæstesiologer og kirurger [2, 3].

Kehlet har i en række publikationer dokumenteret værdien af det accelererede operationsforløb. Det er dokumenteret, at den rette organisatoriske implementering af forskningsbaseret viden om det kirurgiske stressrespons reducerer postoperativ morbiditet og mortalitet, medfører større patienttilfredshed og medfører en bedre resurseudnyttelse.

I et landsdækkende studie vedrørende hofte- og knæalloplastikoperationer konkluderes det, at en optimering af de organisatoriske og faglige tiltag kan medføre kortere indlæggelse og bør anvendes generelt [4]. En forudsætning er, at der er et tilstrækkelig stort antal patienter med samme sygdom på den enkelte afdeling, så de kan samles på specielle afsnit, hvor både læger og sygeplejersker er optimalt trænet i at behandle netop disse patienter. Derfor bidrager volumen ikke bare til »øvelse gør mester« i forhold til den enkelte kirurgs færdigheder, men i høj grad også til at muliggøre de bedste organisatoriske løsninger.

Netop logistik og struktur omkring den kirurgiske patient fortjener større opmærksomhed. Ikke mindst den postope-rative procesorganisation har stor betydning for det samlede resultat. Som påpeget af Kehlet & Dahl er der behov for at revidere almene behandlingsprincipper i den postoperative pe-riode [5]. Desværre kan der konstateres en betydelig træghed i den almene kliniske implementering af den foreliggende evidens. Det er de ledelsesmæssigt og fagligt ansvarliges opgave at sikre, at behandlingsresultaterne og resurseforbruget lever op til optimal standard.

Et væsentligt bidrag til nedbringelse af kirurgisk risiko er det systematiske arbejde, der gøres for at forbedre patientsikkerheden på vore sygehuse. Der opbygges en betydelig viden om sikkerhedsrisici og sikkerhedsbrist via indberetningssystemet. Det er samtidig vigtigt, at vi ikke mister overblikket, men fastholder proportionerne og sætter ind i forhold til de alvorligste sikkerhedsrisici først, samtidig med at effekten af indsatsen dokumenteres.

Patientforløb er i dag ofte meget komplekse. Det er en udfordring i forhold til forløb på en afdeling, men måske i særlig grad i forhold til forløb, der går på tværs af afdelinger, hospitaler og sektorer. Der bør i ethvert forløb være en ansvarlig læge. Kan der ikke være en gennemgående læge i forløbet, må ansvaret videregives fra læge til læge, så der til hver en tid i forløbet kan identificeres en ansvarlig læge. Det skaber tryghed, giver mulighed for en entydig kommunikation og kan dermed bidrage til at øge sikkerheden og patienttilfredsheden.

Optimale patientforløb kræver god organisering med fokus på volumen og en ansvarlig læge. For de kirurgiske patientforløb gælder, at den faglige kvalitet sikres ved et tæt samarbejde mellem de involverede specialer. Fokus skal ligge på forebyggende tiltag som tobaks- og alkoholafvænning, sikring af optimal organfunktion og patientinformation.

Korrespondance: Torben S. Mogensen, Hospitalsdirektionen, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: Torben.Mogensen@hh.hosp.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet