Hvordan skal vi måle folkesundheden i Danmark?

»Længere liv med højere livskvalitet« er af både den tidligere og den nuværende regering blevet sat som den første målsætning for folkesundheden i Danmark. Traditionelle indikatorer som middellevetid og børnedødelighed må derfor suppleres med mål, der belyser livskvalitet.

Livskvalitet kan virke for vagt og for bredt som effektmål for sundhedsvæsenet. I sundhedssammenhænge afgrænses livskvalitetsbegrebet dog ofte pragmatisk til symptomer og patienternes egne vurderinger af helbred og funktion i dag-ligdagen (helbredsrelateret livskvalitet). Disse begreber kan nemmere defineres klart, og de kan måles med standardiserede spørgeskemaer med en høj grad af validitet og reliabilitet (se f.eks. [1]).

Parallelt med udviklingen af sådanne standardiserede flerdimensionelle indikatorer arbejdes der på at sammenfatte forskellige typer af helbredsindikatorer i et enkelt tal. Et velkendt mål er de såkaldte Quality Adjusted Life Years (QALYs), som især anvendes til samlet effektvurdering i kliniske undersøgelser. Iburg & Kamper-Jørgensen gennemgår i dette nummer af Ugeskriftet [2] en række summariske mål for sundhed på befolkningsplan, som er beslægtede med QALYs.

Summariske mål for folkesundheden kombinerer mål for mortalitet med mål for morbiditet. De opererer med to stadier i et menneskes liv: 1) ved fuldt helbred og 2) syg/handikappet. De summariske mål kan så beregnes som en sum af to elementer: 1) den forventede levetid ved fuldt helbred og 2) den forventede levetid med sygdom/handikap vægtet i forhold til belastningen ved den specifikke sygdom. Et eksempel på et sådant summarisk mål er Disability Adjusted Life Expectancy (DALE), som man i WHO i World Health Report 2000 [3] brugte til at rangordne sundhedstilstanden i 191 lande. Danmark kom ind på en 28. plads (og som nummer 34 i middellevetid).

Komplementært til DALE kan man opgøre tabet af justerede leveår i forhold til et ideelt levetidsmål. Dette princip ligger bag Disability Adjusted Life Years (DALYs), som man i WHO anvendte i projektet Global Burden of Disease [4]. Et hovedresultat fra dette projekt var påvisningen af den betydelige globale sygdomsbelastning, som må tilskrives psykiatriske sygdomme (næsten 11% målt ved DALYs mod 1% målt ved dødsårsager).

I danske undersøgelser med summariske helbredsmål har man indtil nu fokuseret på »gode leveår«, med andre ord år uden sygdom. For en 20-årig dansker, der ikke ryger, er det forventede antal resterende leveår uden kronisk sygdom beregnet til 36,6 for mænd og 36,1 for kvinder. For storrygere er de tilsvarende tal 29,0 og 24,6 år [5].

Debatten om summariske sundhedsmål har til tider været heftig. Tildelingen af vægte til sygdomstilstande og handikap er blevet angrebet som uetisk, fordi den implicerer, at et liv med sygdom og handikap er mindre værd end et liv ved fuldt helbred. Indtil nu er de summariske sundhedsmål imidlertid blevet brugt til at påvise, hvor stor en belastning kroniske sygdomme og handikap samlet set udgør, og de giver således argumenter for bevilling af resurser til forebyggelse og behandling af de kroniske sygdomme.

Et andet kritikpunkt er datagrundlaget for disse sundhedsmål. Mens dødelighed, sygdomsincidens og varighed kan undersøges med gængse epidemiologiske metoder, er beskrivelse og værdisætning af sygdomskonsekvenser i første omgang blevet foretaget via ekspertpaneler. Ved undersøgelser af grupper giver det dog mere valide og reliable informationer at spørge patienterne direkte om deres symptomer og funktion frem for at basere sig på eksterne skøn (hvilket også anerkendes af ankermændene bag DALE og DALYs).

De metoder, der anvendes til opstilling af summariske sundhedsmål som DALE og DALYs, er veldokumenterede, men det kan diskuteres, om de potentielle brugere kan overskue og forholde sig kritisk til de vurderinger og værdisætninger, der anvendes ved aggregering af data til ét tal. Selv om de summariske sundhedsmål kan være en god løsning i de situationer, hvor aggregering er uomgængelig, må det anbefales også at præsentere mere detaljerede informationer i den udstrækning, det kan lade sig gøre. Mål som DALE og DALYs kan være nyttige og vil blive endnu mere nyttige, når patienternes egne erfaringer og værdier inkorporeres. Lige så vigtigt er det dog, at vi i dag har velafprøvede metoder til på en mere detaljeret måde at beskrive symptomer, selvvurderet helbred og funktion hos vores patienter og i almenbefolkningen [1]. Tilsammen giver disse redskaber os mulighed for at nærme os de sundhedsrelevante aspekter af det uhåndterlige livskvalitetsbegreb.