Hvordan synes vi selv det går?

Sygehusenes - herunder og især lægernes - ydelser og præstationer er i disse år genstand for forskellige former for evalueringer. Hidtil mest i udlandet, men efterhånden også herhjemme, hvor kvalitetsudviklingstrenden har affødt talrige projekter og metoder, der skal gøre patienter, politikere og professionerne selv klogere på kvaliteten af sygehusenes ydelser. Således er de danske sygehuse så småt begyndt at blive akkrediteret af eksperter udefra, som det har været tilfældet med hospitalerne i Hovedstadens Sygehusfællesskab, der alle er blevet akkrediteret af det amerikanske Joint Commission. I mange af sådanne eksterne evalueringer er selvevaluering - gennemført af sygehusenes egne medarbejdere - et centralt element.

DSI Institut for Sundhedsvæsen har i rapporten »Selvevaluering i kvalitetsarbejdet internationalt og nationalt« med støtte fra Amtsrådsforeningen gennemført en kortlægning af erfaringerne med selvevaluering i det danske sygehusvæsen. Og konklusionen er, at der arbejdes engageret og udviklende med mange forskellige selv-evalueringsformer rundt omkring på sygehusene. I cirka halvdelen af amterne anvendes der internationalt inspirerede metoder for selv-evaluering - andre tiltag er udviklet lokalt. Kun få inddrager interessenter i grænselandet mellem primær og sygehussektoren.

Det er hovedsageligt og mest væsentligt ejerskabet til evalueringen - »det er vores egen, vi undersøger selv og handler selv« - der styrker engagementet og sikrer, at de indhøstede erfaringer løfter sig fra papiret og indlejrer sig i praksis på afdelingen.

Af rapporten fremgår det imidlertid, at der ikke er konsensus om, hvad begrebet selvevaluering dækker over. Der angives eksempler på selvevaluering som spænder lige fra medical audits og temamøder over afdelingskonferencer til deciderede systematiske selvevalueringsforløb, hvorfor forfatterne - Majbritt Christensen, Mette Bodil Meldgaard og Katrine Tang - anbefaler, at der fastlægges en fælles dansk strategi for, hvordan selvevaluering systematisk kan anvendes i kvalitetsarbejdet

Mest for sygeplejersker

Det fremgår endvidere, at der er stor forskel på de forskellige faggruppers engagement, når det gælder selvevaluering. Således har plejegruppen generelt taget denne form for evaluering til sig, mens lægegruppen har været tilbageholdende. Dette kan ifølge rapporten hænge sammen med, at de modeller, der har inspireret amter, sygehuse og afdelinger til at arbejde med selvevaluering, overvejende stammer fra lande, hvor lægerne har et andet ansættelsesforhold end i Danmark.

Eksempelvis medfører danske lægers kortere ansættelser - i modsætning til plejepersonalets længere ansættelsesforhold - at læger, modsat sygeplejersker, har mindre fokus på langsigtede processer i afdelingen for til gengæld at være mere fokuseret på den konkrete kliniske ydelse, de hver især præsterer. Dertil kommer, ifølge rapporten, plejegruppens generelt større tradition for at evaluere, der gør, at kvalitetsudviklingsarbejde af mange læger opfattes som en plejedisciplin.

Kontorchef i Amtsrådsforeningen og ph.d. i ledelse, Eva Zeuthen Bendtsen, tages i rapporten til indtægt for det synspunkt, at de faglige kulturers styrke overtrumfer en fælles sygehus- eller afdelingskultur, fordi de forskellige faggrupper orienterer sig i forskellige retninger. Mens lægerne orienterer sig mod forskningen som porten til karriere, gode stillinger og respekt blandt fagfæller, er sygeplejersker mere orienteret mod sammenholdet: »Det at have det godt og have et godt teamarbejde«.

Modstand fra gulvet

I DSI-rapporten sondres der mellem selvevaluering og intern evaluering derved, at mens førstnævnte foretages af de kliniske medarbejdere, der er ansvarlige for udførelsen af de ydelser, der skal evalueres, er sidstnævnte en måling og vurdering, som typisk sygehusledelsen foretager.

Fordelene ved selvevaluering er ifølge rapporten, at den er tidsbesparende at gennemføre, idet indsamling af data og efterfølgende vurderinger foretages af dem, der har den største indsigt i en given aktivitet, og at resultaterne hurtigt kan omsættes til handling ude på afdelingerne, mens den væsentligste ulempe er, at den der selvevaluerer, er en del af den kontekst, hvori aktiviteten skal evalueres.

En selvevaluator kan således være blind for forhold, som tages for givet i organisationen, men som ud fra en objektiv betragtning er kritisable. En anden hage er, at spredningen af de fremkomne resultater er begrænset.

Selvevaluering kan fx ske i form af spørgeskemaer, efter matrixmodellen - en præstationsmatrix bygget op af en række resultatudsagn, der måles på en skala fra 1 til 10 med det mål, at der blandt hvert team-medlem skal opnås konsensus om scoringen. Det sker i en workshop, der kræver aktiv deltagelse af ikke mindst ledelsen i form af indsamling og præsentation af data, der dokumenterer fx en afdelings resultater.

Rapporten gennemgår de danske eksempler på selvevaluering, som de kommer til udtryk på amtssygehus- og afdelingsniveau.

I forlængelse heraf byder rapporten på en nærmere beskrivelse af fem udvalgte projekter, hvoraf det fremfår, at spændvidden er stor i de nationale erfaringer. Selvevaluering optræder både som en del af en topstyret, international inspireret model for kvalitetssikring med ekstern kontrol og som et initiativ, der er udviklet på den enkelte afdeling og bundet op på enkeltpersoner, der måler sig mod egne værdier og standarder.

Rapporten konkluderer, at en topstyret model i højere grad opleves med en vis modstand fra gulvet, mens en lokalt udviklet model, der indføres på eget initiativ, opleves som relevante og anvendelige i det kliniske arbejde.

Gammel metode

Selvevaluering har sin oprindelse i industrien, hvor metoden for alvor blev lanceret i Japan i 1951, med indstiftelse af den såkaldte Deming-pris. W.E. Deming var ophavsmand til den kontinuerlige kvalitetsudviklingscyklus: plan-do-check-act. Selvevaluering er sammen med ISO, certificering og akkreditering en metode for ledelse og medarbejdere til systematisk at arbejde med fortsat kvalitetsudvikling - Total Quality Management.

Selvevaluering er ligeledes den centrale metode i EFQM - Euro-pean Foundation for Quality Man-agement, grundlagt af Den Europæiske Kommission i 1988 med henblik på at øge den europæiske industris konkurrenceevne. EFQM er baseret på ovennævnte Demings model for kontinuerlig forbedring. Den praktiske tilgang til selvevaluering bestemmes af den individuelle sygehuskultur og det mål sygehuset har med at lade sig selvevaluere. Når der er udarbejdet en plan for forløbet, nedsættes der team, der skal gennemføre selvevalueringen og forestå uddannelse af medarbejdere i forbindelse hermed.

Selvevaluering er centrale elementer i såvel den australske, amerikanske og canadiske akkrediteringsmodel. Selvevalueringen udføres typisk før selve akkreditering af tværfaglige team der nedsættes for hver sektion i organisationen.

I Frankrig er selvevaluering den vigtigste del af akkrediteringen, som har været påbudt ved lov siden 1999. Sygehusenes rapporter for selvevaluering udgør grundlaget for den eksterne evaluering, der finder sted senest tre måneder efter selvevalueringen. Surveyors udarbejder en rapport, der sammenligner deres konklusioner med dem, som blev draget på basis af selvevalueringen.

I England er regeringens model for Clinical Governance den ramme, indenfor hvilken hospitalerne tilknyttet National Health System har pligt til kontinuerligt at forbedre kvaliteten af deres ydelser, sikre høj standard af behandling og pleje samt etablere rammerne for udvikling af Excellent Clinical Care. Ifølge regeringen er selvevaluering afgørende for sygehusenes mulighed for at nå deres mål og for risikokontrol. Selvevalueringen udføres efter ovennævnte EFQM-model, der anvendes systematisk af en lang række sundhedsorganisationer.

I Tyskland, hvor det er et lov-fæstet krav, at sygehusene deltager i TQM, blev der i 1998 indledt et treårigt pilotprojekt, hvor 124 hospitalers kvalitetsudvikling er blevet evalueret efter EFQM Excellence Modellen, hvor excellente resultater for et sygehus fx er karak- teriseret ved vedvarende god præstation og fremragende ledelse.

I Københavns Amt har man valgt en model, hvor selvevalueringen har form af medical audits som en integreret del af de dialogbaserede aftaler, der er indført både mellem afdelingen og sygehusledelsen og mellem sygehusledelsen og sygehusudvalget. Alle afdelinger er forpligtet til at arbejde med medical audits og afdelingerne og sygehusledelserne opstiller selv de standarder, de vil måle sig i forhold til. Amtet har erfaring med perinatal audit samt audit på colon- og rygområdet - tværgående audits, som amtets specialeråd har ansvaret for, hvilket bl.a. har resulteret i, at der er kommet nye, tværgående og ensrettede retningslinjer for visitation og behandling.

På Amtssygehuset i Herlev arbejder ni af i alt 18 afdelinger med selvevaluering. Det er oftest afdelingsledelsen eller afdelingens nøglepersoner i kvalitetsudvikling der initierer og leder selvevalueringsprojekterne. Ydelserne måles oftest op imod kliniske retningslinjer og standarder. Erfaringerne formidles internt på temadage, personalemøder samt i skriftlig form i artikler, rapporter og instrukser, mv.