Fra arkiv
Hypertensio arterialis - nylige landvindinger
2. nov. 2005
3 min.
Blodtryk, vasodilatation og strukturelle forandringer i modstandskar
Patienter med essentiel hypertension har øget strømningsmodstand i alle væv, og det forhøjede blodtryk anses for at være en markør for den høje perifere modstand. Forsnævring, stivhed og fortykkelse af alle kroppens modstandskar udgør det strukturelle grundlag herfor og er et tidligt element i det patofysiologiske kompleks. Undersøgelse af modstand og modstandskarrenes struktur har endnu ikke tiltrukket sig samme opmærksomhed som fx den langt senere optrædende hypertrofi af venstre ventrikel har, dels fordi det er vanskeligere at undersøge, og dels fordi tidligere behandlingsstudier ikke har kunnet afklare, hvorledes forbedringer i modstandskarrenes struktur kan opnås. Bestemmelse af minimumsmodstanden giver et godt mål for modstandskarrenes struktur i et kargebet. En nyere metaanalyse af 13 behandlingsstudier, alle af mere end 6 mdr.'s varighed og alle med bestemmelse af blodtryk, hvile- og minimumsmodstand, har påvist at forbedring i modstandskarrenes struktur under antihypertensiv behandling ikke er blodtryksafhængig (r2 = 0,00), men derimod stærkt afhængig af graden af vasodilatation (r2 = 0,91; p<0,001). Vasodilatation synes således at være en forudsætning for at opnå forbedring i modstandskarrenes struktur under antihypertensiv behandling.
Isoleret systolisk hypertension hos ældre
De store hypertensionsstudier fra starten af 1980'erne fokuserede på effekten af reduktion af det diastoliske blodtryk. En metaanalyse, der er publiceret for nylig, af otte behandlingsstudier hos ældre hypertensionspatienter med primært systolisk hypertension har imidlertid flyttet fokus mod det systoliske blodtryk. Der indgik i alt 15.693 patienter i alderen 62-76 år med isoleret systolisk hypertension defineret som systolisk tryk 160 mmHg og diastolisk tryk <95 mmHg. Blodtrykket faldt fra gennemsnitligt 174/83 mmHg med 7-18 mmHg systolisk og 2-9 mmHg diastolisk. Dette resulterede i signifikante gennemsnitlige fald i totalmortaliteten på 13%, i den kardiovaskulære mortalitet på 18%, i hyppigheden af cerebrale insulter med 30% og i hyppigheden af myokardieinfakter med 23%. Tidligere tiders tilbageholdenhed med at behandle ældre med isoleret systolisk hypertension, der var begrundet i frygt for at inducere cerebral hypotension, synes således ikke at være berettiget, idet også patienter med tidligere apopleksi synes at have god gavn af blodtrykssænkning (se nedenfor). I metaanalysen fandt man tillige, at ved et givent systolisk tryk var en reduktion af det diastoliske tryk og dermed en stigning i pulstrykket (systolisk minus diastolisk blodtryk) forbundet med en øget mortalitet.
Sekundær prævention efter apoplexia cerebri
Epidemiologiske undersøgelser har vist dels en tæt relation mellem blodtryksniveau og hyppighed af apoplexia cerebri, dels en femårs recidivrisiko på 10-20%. I PROGRESS-studiet undersøgte man effekten af blodtryksreduktion hos stabile patienter med enten iskæmisk eller hæmorragisk apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI) inden for de seneste fem år. I alt 6.105 patienter, af hvilke 61% var europæere eller australiere, og 39% var asiater, blev randomiseret til enten aktiv blodtryksreducerende behandling eller placebo oven i deres vanlige behandling. De deltagende centre kunne på forhånd beslutte, om den aktive behandling skulle være monoterapi med perindopril 4 mg eller kombinationsbehandling med perindopril 4 mg samt indapamid 2,5 mg. Det gennemsnitlige blodtryk var ved undersøgelsens start 147/86 mmHg, og 48% af patienterne havde hypertension. Efter fire år var blodtrykket faldet med 12/5 mmHg på kombinationsbehandling og med 5/3 mmHg på monoterapi. Patienter, der var i aktiv behandling, nåede en signifikant reduktion i forekomsten af apoplexia cerebri på 28% (Fig. 1) og i kombinationen af vaskulær død, ikke-fatal AMI og ikke-fatal apopleksi på 26%. Denne effekt blev set hos både hypertensive og ikke-hypertensive, men kun hos patienter i kombinationsbehandling med perindopril og indapamid. Resultaterne indikerer, at det er gavnligt og sikkert med blodtryksreduktion hos patienter med tidligere apopleksi eller TCI. Ligeledes tyder det på, at den opnåede beskyttelse følger graden af blodtrykssænkning.