Ikke alle vokser fra det

Opmærksomhedsforstyrrelse, eller ADHD, hos børn har i de senere år været opfattet som en forsinket modning af dele af hjernen. Derved kan man forvente, at de fleste børn vil vokse fra deres vanskeligheder i takt med, at hjernen modnes. Men gennem de seneste ca. ti år er der kommet flere og flere informationer om, at ikke alle børn med ADHD vokser fra deres problemer. I Danmark var det bogen »Kun få vokser fra det« fra 1995, der første gang udfordrede den hidtidige opfattelse.

»Anegen Trillingsgaards bog var ,provokerende` læsning for en børne- og ungdomspsykiater, fordi vi havde støttet forældrene i, at barnets vanskeligheder ville forsvinde i puberteten. I dag ved vi fra forløbsundersøgelser, at mellem 1/3 og 2/3 af børnene med diagnosticeret ADHD fortsat har symptomer i de unge voksne år. Desuden har vi observeret, at en del af de forældre til børn med ADHD, som vi møder, også udviser symptomer på ADHD«, siger ledende overlæge Jan Jørgensen, Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, Cen-tralsygehuset i Esbjerg.

Jan Jørgensen har netop afsluttet et pilotprojekt, der har afdækket vanskelighederne ved diagnosticering af voksne med ADHD. Baggrunden for at børne- og ungdomspsykiatrien i Ribe Amt har interesseret sig for voksne med opmærksomhedsforstyrrelse er, at 40% af henvisningerne af børn til afdelingen skyldes ADHD, og at et stigende antal af unge med misbrug også har symptomer på ADHD.

»Derudover har vi et ønske om at få mere viden om, hvordan det går denne gruppe af børn, når de bliver voksne«, siger Jan Jørgensen.

Mangelfulde diagnostiske kriterier

Der findes ikke i dag et fuldendt billede af omfanget af voksne med opmærksomhedsforstyrrelse, og de vanskelig-heder de har. Det skyldes dels, at der ikke findes nogle rigtig gode langtidsstudier over forekomsten af ADHD hos voksne, og fordi der ikke findes nogle specifikke kriterier for ADHD hos voksne i det eksisterende diagnosesystem ICD-10.

»ICD-10 er udviklet til brug for børn og giver således ingen mening at bruge hos voksne. Et af kriterierne er for eksempel, at barnet ,løber ofte rundt og klatrer på ting` eller ,har svært ved at lege og udføre aktiviteter i fritiden på en stille måde`. Det passer kun dårligt på de voksne. Men samtidig er det vigtigt at holde fast i, at ADHD er en udviklingsforstyrrelse, som begynder i barndommen. Hvis man således skal diagnosticere ADHD hos voksne, er det første krav, at man kan sandsynliggøre, at personen har haft en ADHD-forstyrrelse i barndommen«, siger Jan Jørgensen.

Flere af de voksne der deltog i pilotundersøgelsen var ikke blevet diagnosticeret som børn, men havde i stedet fået betegnelser som utilpassede og opvækst i »dårlige« familier. Som et led i undersøgelsen blev alle deltagere grundigt udspurgt om deres opvækst, og hvilke vanskeligheder de havde haft i barndommen, og relevante journaler og øvrige dokumenter blev rekvireret. I de tilfælde hvor det var muligt, deltog en forælder.

Det var til stor hjælp, idet det er karakteristisk, at voksne med ADHD har vanskeligt ved at huske og at give en fyldestgørende beskrivelse af deres opvækst. Alle deltagere gennemgik en udvidet psykologisk undersøgelse.

»Vores krav om, at den voksne også skulle have haft ADHD i barndommen, var et af de kriterier, som voldte mange problemer i pilotundersøgelsen, og som gjorde, at vi havde vanskeligheder ved at stille diagnosen hos de voksne«, siger Jan Jørgensen.

Kriterier for ADHD hos voksne

Kriterierne for at stille diagnosen ADHD hos de voksne, der deltog i pilotundersøgelsen, tog udgangspunkt i en bearbejdet form af de såkaldte Utah-kriterier, som den amerikanske psykiater Wender har defineret.

»Der er to hovedformer for kriterier. Det første er forstyrrelser i barndommen. Det er påkrævet, at man enten har fået diagnosticeret ADHD i barndommen eller opfylder kriteriet for opmærksomhedsforstyrrelse i barndommen samt mindst to af kriterierne for hyperaktivitet, adfærdsproblemer i skolen, impulsivitet, stressoverfølsomhed og hyppige raseriudbrud som barn. Det skal være gennemgribende og tilbagevendende symptomer.

Den anden del af kriterierne vedrører symptomerne her og nu hos den voksne. Her forlangte vi, at der skulle være motorisk hyperaktivitet og opmærksomhedsforstyrrelse hos den voksne samt mindst to af følgende symptomer: svingende humør, hidsigt temperament, stressoverfølsomhed, manglende organisation og impulsivitet«, siger Jan Jørgensen.

Eksklusionskriterier i undersøgelsen var, at patienterne ikke opfyldte kriterierne for depression og mani, for skizofreni, antisocial personlighedsforstyrrelse eller de såkaldte skizotypale eller borderline personlighedstyper.

»Vi besluttede os for disse eksklusionskriterier vel vidende, at der ofte er en udpræget komorbiditet mellem ADHD og adfærdsforstyrrelser samt antisocial personlighedsforstyrrelse og borderline«, siger Jan Jørgensen.

I alt 20 personer, i alderen 18-41 år, blev henvist til pilotundersøgelsen. Karakteristisk for dem var, at de alle var »kendt« af systemet ved, at de var involveret i kriminalitet, hjemløse, uden job og generelt havde en dårlig psykosocial tilpasning.

»Da vi gik i gang med undersøgelsen troede vi, at det var nemt at diagnosticere ADHD hos denne gruppe, men det var det ikke. Undersøgelsen viste, at én af deltagerne havde sikker ADHD, ni havde sandsynligt ADHD, otte havde muligvis ADHD og to havde ikke ADHD. Vores undersøgelse afspejler vanskelighederne ved at diagnosticere denne gruppe patienter. Men også at de findes, og at de har karakteristiske vanskeligheder, herunder komorbiditet af andre psykiatriske lidelser, og som det er naturligt, at voksenpsykiatrien bliver mere opmærksomme på. Det bliver en pædagogisk opgave for børne- og ungdomspsykiatrien at gøre mere opmærksom på dette. Men tiden er til det, for dels er der et politisk ønske om, at voksenpsykiatrien skal tage sig af andre sygdomme end psykoser og samtidig får voksenpsykiatrien i stigende omfang en neuropsykiatrisk interesse«, siger Jan Jørgensen.

CASE

22-årig mand (A), der henvises fra egen læge, efter at familien har haft kontakt til DAMP-foreningen. A har siden 14-års alderen haft et blandingsmisbrug af alkohol, hash og psykoaktive stoffer (ecstacy, kokain). Han er opvokset hos sine biologiske forældre, er nr. tre af tre børn. Der er ingen dispositioner til psykiatrisk lidelse i familien. Faderen har haft indlæringsproblemer. De to søskende har afsluttet korterevarende uddannelser og er psykosocialt velfungerende.

Han er født til tiden. Graviditeten forløb ukompliceret. Fødslen var langvarig, ca. 22 timer, og blev afsluttet med kop. Ingen neonatale problemer. Altid somatisk rask, men har fra børnehavealderen haft talrige besøg på skadestuen med større eller mindre sk ader. Har aldrig haft alvorligere hovedtraumer.

Den motoriske udvikling har været normal. Lidt forsinket sproglig udvikling. Talte således ført rent i femårsalderen. Har fra etårsalderen været motorisk overaktiv og frygtløs. Har haft svært ved at blive ved tingene. Blev i børnehaven betegnet som »en rigtig dreng«. Havde i børnehaveklassen store problemer med at sidde stille og svært ved at koncentrere sig. Gik to år i børnehaveklasse på grund af umodenhed. Op gennem skoletiden fik A tiltagende adfærdsproblemer. Blev henvist til specialklasse i femte klasse pga. adfærdsproblemer. Herefter ny specialklasse i syvende klasse. To års efterskole på to forskellige skoler, Produktionsskole og Teknisk skole. Opgav efter få måneders ophold Teknisk skole. Herefter forskellige småjob af op til tre måneders varighed, afbrudt af perioder på kontanthjælp, aktivering osv.

Kom som 14-årig i dårligt selskab og begyndte et misbrug, primært alkohol og hash. Har mindre domme for berigelsestyveri. Har været afhørt i forbindelse med voldsepisoder, men A har aldrig været sigtet. Har mistet kørekortet pga. spirituskørsel.

A beskriver selv indre uro, har svært ved at blive ved aktiviteter. Kommer hurtigt til at at kede sig og kan falde i søvn ved kedelige film i biografen. Han har en meget kort lunte og kommer ofte i skænderi, specielt med autoritetspersoner. Har korterevarende dyk i humøret, men aldrig over en uges varighed. Ingen hypomane perioder. Er glemsom og har svært ved at planlægge sin aktivitet. Har måttet fraflytte flere værelser og lejligheder, fordi han ikke har betalt husleje. Har haft flere korterevarende forhold til piger, men er p.t. alene og bor hos forældrene.

A opfylder kriterierne for ADHD. Psykologisk undersøgelse viser generel IK på 86. Der ses opmærksomhedsvanskeligheder i form af vanskeligheder ved skift i opmærksomhed og overbliksvanskeligheder. Der er desuden problemer med den vedholdende opmærksomhed, impulsiviteten bedømmes at være på grænsen til det normale.

A tilrådes behandling med centralstimulantia, og har modtaget rådgivning om forhold i dagligdagen, der kan kompensere for hans organisationsvanskeligheder.

Karakteristika ved voksne med ADHD
Motorisk hyperaktivitet

Viser sig ved en konstant rastløshed og en manglende evne til at slappe af. Føler sig nervøs. Har svært ved fx at se en hel film i biografen, og skal derfor flere gange ud for at ryge en cigaret eller gå på toilettet. Er altid i gang med noget og bliver i dårligt humør, hvis man tvinges til at være inaktiv.

Opmærksomhedsforstyrrelse

Manifesterer sig som en manglende evne til at holde tråden ved en samtale. Bliver let distraheret og kan ikke filtrere uvedkommende stimuli fra. Har svært ved at holde koncentrationen ved løsning af opgaver, kommer ofte til at tænke på noget andet. Nøgler, papirer, tasker, tøj forsvinder eller bliver ofte forlagt. Glemmer aftaler, og glemmer hvad man har på sinde.

Svingende humør

De voksne kan ofte beskrive, at de altid eller i hvert fald siden ungdommen har haft svingninger fra normalt humør til depression eller lettere opløftethed eller ophidselse. Det sidste er nok det mest hyppige. Depressionen beskrives som, at man er ked af det, keder sig, at man har en manglende tilfredshed. Den egentlige anhedoni eller manglende lystfølelse, som ses ved depression, er ikke til stede. Humørsvingnin-gen varer ofte timer til et par dage og optræder uden de kropslige fornemmelser, som ses ved egentlig depression, dvs. appetitløshed, nedsat psykomotorisk tempo osv. Humørskiftene kan optræde spontant, men også være forårsaget af ydre begivenheder.

Hidsigt temperament

Har en »kort lunte«. Føler det som om, at man mister kontrollen. Bliver ofte bange for sin egen adfærd. Beskrives som om, at man let bliver provokeret eller er konstant irritable. Til forskel fra de mere alvorlige temperamentsproblemer, som ses hos nogle af personlighedsforstyrrelserne, beskriver den voksne ofte, at temperamentsudbruddene er kortvarige, og de er ikke ledsaget af en gennemgribende fjendtlighed over for andre. Beskriver det selv som, at man har meget let ved at koge over, at man hurtigt fortryder, og ofte er ked af, de problemer det giver i forhold til andre.

Stressoverfølsomhed

Har svært ved at klare de almindelige udfordringer i dagliglivet. Reagerer ofte og for meget eller forkert på dagligdagsproblemer. Kan føle sig deprimeret, forvirret, usikker og angst eller vred. Det er typisk disse følelsesmæssige reaktioner påvirker evnen til løsning af problemer. Oplever ofte at dagliglivet er en gentagen serie af kriser.

Manglende organisation

Har svært ved at organisere arbejde, hjemlige pligter. Får ofte ikke afsluttet det, man er i gang med. Springer fra den ene opgave til den anden på en ret tilfældig måde. Har svært ved at organisere sin tid, og bliver ikke ved tingene lang tid nok til at fuldføre det, man er i gang med.

Impulsivitet

I de lettere tilfælde handler det om, at man taler, før man har tænkt sig om. At man afbryder andre i en samtale, er utålmodig f.eks. når man kører bil eller venter i en kø, eller at man køber ting impulsivt. I mere svære tilfælde ses symptomer som også optræder ved mani og antisocial personlighedsforstyrrelse. Det handler om hyppige skift i job og hyppige skift i partnere. At man ofte involverer sig i lystfyldte aktiviteter uden at overveje konsekvenserne, at man kører hensynsløst i trafikken, og stærkt og for risikabelt. At man involverer sig i tvivlsomme økonomiske arrangementer. Man kan også beskrive, at man føler utilpasse, hvis man ikke får lov til at reagere umiddelbart på en stresssituation. Man tager nogle hurtige beslutninger uden at reflektere, ofte på basis af utilstrækkelig information og ofte til egen ulempe.

ADHD er en forkortelse for Attention Deficit Hyperactivity Disorder
ADHD er muligvis to forskellige lidelser

Generelt ses der tre forskellige forløb af ADHD i voksenalderen: 1) en gruppe med få problemer, 2) en gruppe der fortsætter med at have symptomer og tilhørende sociale emotionelle og arbejdsmæssige problemer og 3) en lille gruppe med alvorlig antisocial og/eller psykiatrisk patologi. Generelt ses voksne med ADHD ofte også at have andre psykiatriske lidelser som f.eks. angst, depression og personlighedsforstyrrelser. I nogle forløbsundersøgelser er der vist, at op til 77% af voksne med ADHD opfylder kriterierne for en eller andre psykiatriske diagnoser. Undersøgelser har også vist, at der er et hyppigt alkohol- og stofmisbrug hos voksne med ADHD.

Kendskabet til gruppen af velbegavede voksne med ADHD er ikke stort. De kæmper sig gennem uddannelse, job og liv med de vanskeligheder de har, men har svært ved at gennemføre studier og de omskiftelige krav på arbejdsmarkedet.

»Det vil muligvis vise sig, at ADHD kan inddeles i to forskellige grupper med et forskelligt prognostisk forløb, hvor dem der primært har AD eller en opmærksomhedsforstyrrelse, vil klare sig bedre, hvorimod gruppen med vanskeligheder overvejende knyttet til hyperaktivitet, er i risiko for antisocial adfærd, misbrug og kriminalitet«, siger Jan Jørgensen.