Implementering af laparoskopisk kirurgi

Uden forudgående krav til metodens fordele blev laparoskopisk kolecystektomi indført for snart 15 år siden med laveste evidensgrad. Med stigende kendskab til behandlingsresultater og laparoskopirelaterede komplikationer stilles der i dag langt større krav, før man indfører en ny laparoskopisk operation på afdelingen. Selv dokumentation i form af randomiserede undersøgelser, Cochrane-analyser, oversigtsartikler og ledere, hvori laparoskopisk kirurgi anbefales anvendt ved siden af åben operation [1-4], er ikke altid tilstrækkelig.

Evidensbaserede fordele ved behandlingen kan diskuteres, især hvis der er tale om bløde data, hvor forskellene af mange vil blive betegnet som marginale, men anstrengt økonomi, mangel på ekspertise og holdningen hos seniore kolleger og personale kan også have en hæmmende effekt på implementeringen. I dette nummer af Ugeskriftet vises det, hvordan oplæring og indførelse af ny teknik på en afdeling kan gribes an.

Laparoskopi øger omkostningerne, primært betinget af investering og forbrug af udstyr. Laparoskopi kan endvidere - i kraft af kortere liggetid og færre komplikationer - føre til meromkostninger, ved at flere patienter behandles. 1-2 år gamle rammebudgetter gavner ikke nyudvikling. De er ufleksible, og nye tiltag, som medfører øgede omkostninger, straffes automatisk med underskud, som ydermere bliver overført til det efterfølgende år. Det er nødvendigt, at der ikke alene fokuseres på højere operative udgifter, men også på sparede udgifter efter laparoskopi på grund af færre sårkomplikationer, inklusive incisionelle hernier [5], kortere rekonvalescens og sygemelding. Man må håbe, at man i den nye regionale struktur bedre formår at tilvejebringe midler skabt af den laparoskopiske kerneydelse - perioden efter udskrivelse medregnet.

Oplæring af yngre læger i laparoskopisk kirurgi kan forbedres på mange afdelinger. Det er vist, at præpatientoplæringsmodaliteter som black box, simulatorer og dyremodeller kan fremme indlæring af basale tekniske færdigheder og regelbaseret adfærd.

Simulatorer er velegnede som introduktion til den tekniske udførelse af laparoskopi, men dyre i anskaffelse, og kun på få afdelinger kan man honorere træning i simulator. Bokstræning inklusive anvendelse af dyreorganer er langt billigere og er lettilgængelig, men ak, hvor mange afdelinger har en boks med de nødvendige instrumenter klar på operationsgangen til dette formål? Operation på grise er en yderst velegnet metode, men omkostningskrævende og begrænser sig til brug på steder med adgang til en dyrestald. Anvendelse af de nævnte metoder - instruktør inklusive - må fremover påregnes at skulle skemalægges i arbejdstiden. Meromkostninger til struktureret præpatient-

oplæring, som er en mindst lige så vigtig funktion som den at assistere ved operationer, bør inddrages i budgetforhandlingerne.

Efter struktureret træning og erfaring som assistent er superviserede indgreb påkrævet. Udbyttet af indlæringen forventes at være størst ved højvolumentilstande, og laparoskopisk diagnostik og appendektomi er velegnet som introduktion til laparoskopisk kirurgi inden mere avanceret behandling for galdesten eller brok. I opgørelsen om implementering af akut laparoskopi er antallet af superviserede og selvstændigt udførte indgreb beskedent. Det kan, som det opleves på mange afdelinger, være et udtryk for relativt få tilstedeværelsestimer eller kortvarig ansættelse. Man kan håbe, at kontinuitet og tilstedeværelse på en afdeling forbedres i den nye uddannelse. Formulering af kompetencelister gør det næppe alene, ej heller ekstravagter på et fremmed sygehus muliggjort af tvungen afspadsering.

Personalet giver indimellem udtryk for, at laparoskopi er teknisk krævende og ikke så interessant at assistere ved som åben operation. Da laparoskopi kræver højteknologisk udstyr, er det måske tid at overveje at supplere staben med tekniske operationsassistenter, en gruppe som med stor succes anvendes i lande, vi gerne sammenligner os med.

Indførelsen af en ny metode på en afdeling bør kvalitetssikres ved en prospektiv registrering af udvalgte prædiktorer i en database. Sygehusejerne har klart meldt ud, at kvalitetssikring er højt prioriteret, en udmelding som først får vægt, hvis der følger midler med.

Evidensbaseret dokumentation er ikke alene nok til at indføre nye laparoskopiske metoder. Det er også nødvendigt med en fleksibel budgettering, struktureret oplæring af yngre læger og ikke mindst et politisk administrativt kompleks, som er villig til at finansiere det, og som på længere sigt kan se det fornuftige i en sådan investering.

Korrespondance: Pål Wara, Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.

E-mail: p.wara@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet