Implementering af ny teknik til tonsillektomi medfører cost-benefit-vurdering

Tonsillektomi har været udført på danske hospitaler i over 100 år. Operationen er en af de hyppigste inden for øre-næse-hals-specialet, idet der herhjemme årligt foretages ca. 7.000 tonsillektomier på børn og voksne [1]. Den beskrevne traditionelle »kolde« procedure er og har været den mest dominerende igennem de seneste ca. 50 år og udføres dagligt på vore offentlige sygehuse, på privathospitaler og hos praktiserende øre-næse-hals-læger. De fleste foretages på de offentlige sygehuse og da som led i et dagkirurgisk regi med få timers postoperativ observation. Den postoperative kontakt og kommunikation mellem behandler og patient reduceres herved. Det er velkendt, at det postoperative forløb specielt hos voksne trods god patientkomplians kan være kompliceret og præget af svære halssmerter og synkeproblemer. I op til to uger efter operationen er der risiko (< 5%) for blødning, som kan være alvorlig og livstruende.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger har Moesgaard & Mirz yderst relevant sammenlignet den traditionelle procedure for fjernelse af mandler med coblationsteknik (CoT) ud fra et materiale på 198 voksne patienter, der var henvist til Regionshospitalet Holstebro [2]. Studiet har et nonrandomiseret, prospektivt design, der dækker de ni første postoperative døgn i form af daglig rapportering fra patienterne. CoT blev introduceret for ca. ti år siden og er rettet mod bløddelskirurgi. Ved CoT skabes et elektrisk felt af Na + -ioner i operationsområdet, hvilket medfører en spaltning af vævet ved en temperatur på 40-70 °C. Fordelen ved den nye teknik skulle være en mindre vævsbeskadigelse og blødning med positiv effekt på såvel det peroperative som det postoperative forløb. Man har da også i flere studier påvist en fordel ved brug af CoT med hensyn til reduktion i peroperativ blødning, operationstid og postoperativt forløb, mens man i en Cochraneoversigt har fundet, at der ikke var en sikker positiv effekt [3-5].

Arbejdet udmærker sig ved høj patientdeltagelse, idet 170 ud af 198 tonsillektomerede patienter deltog. Samlet blev der ikke fundet nogen signifikante forskelle i det postoperative forløb imellem de to grupper. I studiet indgik ikke oplysninger om kirurgisk kompetence herunder indlæringskurve for kirurgen, ligesom der ikke var stratificeret efter alder, køn og indikation. Statistiske styrkeberegninger er nødvendige for at afgøre, hvor stort volumen der skal til for at kunne påvise en signifikant reduktion af de mindre hyppige, men alvorlige komplikationer, dvs. først og fremmest behandlingskrævende postoperativ blødning. Fokus kan også rettes mod operationstid, idet man i et tidligere, dansk arbejde påviste en reduktion i denne ved brug af CoT [3].

Hvis en ny kirurgisk teknik introduceres, er det nødvendigt som minimum at sikre sig, at den ikke medfører en forringelse for patienten og/eller en uforholdsmæssig stigning i behandlingsudgiften. Det første synes at være opfyldt for CoT. Anskaffelsesprisen for CoT er på ca. 50.000 kr., og brug af udstyret koster pr. operation ca. 800 kr. Alt andet lige må en øget udgift pr. ydet behandling medføre, at færre patienter kan blive behandlet - medmindre effektiviteten kan øges.

Artiklen i Ugeskrift for Læger tager godt fat i den komplekse cost-benefit-problematik. Der peges dog også på et behov for styrkelse af den fælles kliniske forskning for både dem, som varetager den kirurgiske behandling af folkesygdomme som kronisk halsbetændelse, og for relevante universitetsmiljøer/afdelinger. Et sådant samspil vil gøre det muligt at etablere og gennemføre studiedesign med mulighed for at besvare flere af de væsentlige spørgsmål, som har stor betydning for de mange patienter og for sundhedsøkonomien.

KORRESPONDANCE: Christian von Buchwald, Øre-, Næse- og Hals-Kirurgisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: christian.buchwald@rh.regionh.dk

INTERESSEKONFLIKTER: ingen