Ingen konsekvenser af dødsfald i Region Sjællands akutsystem

Da Ugeskrift for Læger i starten af februar meldte om patienter, der var kommet galt af sted i Region Sjællands lægeløse akutbiler - og hvor læger mente, at patienterne havde været bedre tjent med en læge ved deres side - reagerede Regionsrådsformand Steen Bach Nielsen (S) med øjeblikkeligt at sende sagen videre til Sundhedsstyrelsen.

Han ville have styrelsen til at gennemgå samtlige sager, fremgik det af pressen.

Sundhedsstyrelsen blev inviteret til et møde, og det blev afholdt i sidste uge. Men sagerne kom ikke op. Steen Bach Nielsen deltog ikke selv i mødet, der blev afholdt på embedsmandsniveau og med en anden dagsorden.

"Vi er ikke gået ned i konkrete hændelser - det er ikke vores opgave", siger Søren Brostrøm, chef for afdelingen for Sygehusbehandling og Beredskab i Sundhedsstyrelsen.

Den slags er regionernes egen opgave, mens Sundhedsstyrelsen kan rådgive og vejlede.

Om der er behov for yderligere vejledning og rådgivning i forbindelse med Region Sjællands akutberedskab, der som det eneste i landet ikke har nogen læger i akutbilerne, skal Sundhedsstyrelsen nu vurdere.

"Vi fik en fyldig orientering og en del materiale, som vi så skal kigge på", siger Søren Brostrøm og oplyser, at styrelsen er gået i gang med analysen, men at der ikke er aftalt nogen tidshorisont for tilbagemelding. Der er heller ikke aftalt nye møder.

Det materiale, Sundhedsstyrelsen fik udleveret, handler bl.a. om organisering, disponering, instrukser og retningslinjer - og ikke mindst hvordan regionen håndterer utilsigtede hændelser (UTH) - dvs. fejl og mangler i sundhedsvæsenet.

De patientcases, læger har lagt frem i Ugeskrift for Læger i anonymiseret form, er indberettet som UTH.

"Vi fik en grundig orientering om, hvordan de håndterer UTH af sundhedsfaglig karakter på det præhospitale område. Sapecielt de, der har alvorlige konsekvenser", siger Søren Brostrøm.

Ingen kerneårsagsanalyser

Normalt sætter regionerne en såkaldt kerneårsagsanalyse i gang, når nogen indberetter UTH med dødsfald eller andre alvorlige konsekvenser. Sådanne kerneårsagsanalyser er ikke gået i gang i Region Sjælland, hvad angår f.eks. de seks dødsfald, læger har berettet om for Ugeskrift for Læger.

Præhospital leder, Henning Jans, som var med til mødet med Sundhedsstyrelsen, siger, at regionen gennemgår alvorlige UTH med omhu. Den kalder bare ikke processen for en kerneårsagsanalyse.

"Vi kalder det ikke sådan. Men man skal lave det nødvendige sikkerhedsarbejde i patientsammenhæng, som er relevant", siger han.

Efter at have orienteret Sundhedsstyrelsen om processen, afventer han nu dens reaktion.

"Den skal forholde sig til, om der er grund til at komme med vejledning til regionen", siger han.

Evaluering fortsætter

Imens fortsætter Region Sjællands egen evaluering af de lægeløse akutbiler. Meget snart går den del af evalueringsplanen i gang, som bl.a. handler om at interviewe medlemmer af de forskellige personalegrupper, der deltager i det præhospitale arbejde.

Det er Dansk Sundhedsinstitut (DSI), der står for denne del af evalueringen, mens regionen selv udpeger, hvem der skal interviewes. Læger har her efterlyst, at anæstesilægerne på hospitalerne inddrages i højere grad.

Fortsat evaluering er også det udkomme af mødet med Sundhedsstyrelsen, som Regionsrådsformand Steen Bach Nielsen har fået refereret.

"Jeg tror egentlig ikke, der sker andet, end at det gode arbejde fortsætter - det, der er fastlagt af vores evalueringshold - at evalueringen fortsætter", siger han.