Intensiv terapi - nytter det?

Intensiv terapi blev i Danmark grundlagt i forbindelse med polioepidemien i 1952, hvor anæstesiologen Bjørn Ibsen introducerede nye principper i behandlingen af den respirationsinsufficiente poliopatient. Udgangspunktet for intensiv terapi var således det anæstesiologiske speciale, ligesom det var tilfældet i de øvrige skandinaviske lande. I 1953 oprettedes landets første intensivafdeling med Bjørn Ibsen som professor og chef.

Spørgsmålet om, hvorvidt intensiv terapi nytter, kunne i 1950'erne besvares med et klart ja, idet mortaliteten hos poliopatienterne reduceredes fra 80% til 25%.

Kravet om og behovet for intensiv behandling vil øges i de kommende år. Dette skyldes ikke alene den demografiske udvikling, men også den tiltagende kompleksitet af moderne medicinske og kirurgiske behandlingstilbud forstærket af kravet fra den veloplyste patient om den nyeste tilgængelige behandling, uanset patientens alder.

Kapaciteten på landets intensivafdelinger er til stadighed genstand for kritik og diskussion, og et utilstrækkeligt antal behandlingspladser er hverdag for mange universitetsafdelinger. Dette resulterer ikke sjældent i, at kritisk syge patienter overflyttes til et andet sygehus pga. pladsproblemer, overflytninger, der af patienter og pårørende opleves som berettiget belastende og fra et fagligt synspunkt er meget uhensigtsmæssige.

Med til diskussionen om intensivkapaciteten hører, at der ikke hverken nationalt eller internationalt findes kliniske retningslinjer for, hvornår en patient skal indlægges på intensivafdeling. Der pågår dog et stort europæisk multicenterstudie, ELDICUS, hvori man dels belyser, hvilke faktorer der spiller en rolle ved triage, dels forsøger at nå frem til fælles kriterier for indlæggelse på intensivafdelinger.

Intensiv terapi kræver store resurser. Derfor vil der være et vedvarende behov for og krav om dokumentation af nyttevirkningen. Resultaterne er vanskelige at dokumentere, idet det i dag vil være uetisk at randomisere kritisk syge patienter til intensiv terapi. Data fra udfaldet hos de patienter, som afvises til intensiv terapi, er dog belyst i ikkerandomiserede studier, hvor det er påvist, at intensiv terapi nytter [1].

Der findes mange scoringssystemer til at prædiktere mortaliteten af den kritisk syge patient med, men hidtil har der ikke væres konsensus om nogen fælles national registrering. Af denne grund er epidemiologiske og klinisk epidemiologiske studier af kritisk syge patienter endnu få, men det er dog et spirende forskningsområde.

Sepsispatienter med multiorgandysfunktion er kendetegnet ved en forbløffende reversibilitet af organdysfunktionen, såfremt de overlever. Overlevende er dog fortsat psykomotorisk svækkede i måneder efter udskrivelsen fra hospitalet. Derfor har man nogle steder oprettet ambulatorier, hvor tidligere intensivpatienter følges i op til et år efter udskrivelse.

I Skandinavien har intensiv medicin altid været et subspeciale under anæstesiologi. Speciallægekommissionens betænkning fra 2000 åbner muligheder for at etablere fagområder som intensiv medicin inden for alle specialer. En fælles nordisk uddannelse i intensiv terapi for speciallæger i anæstesiologi blev igangsat allerede i 1999 i erkendelse af, at der er behov for videreuddannelse af de anæstesiologer, som beskæftiger sig fuldtids med intensiv medicin. Udviklingen på de store intensivafdelinger går mod, at driften varetages af en selvstændig stab af speciallæger og specialuddannede sygeplejersker.

Intensivafdelingerne på de største universitetshospitaler er døgnet rundt bemandet med læger, der kun behandler kritisk syge patienter, mens dette ofte kun er tilfældet i dagtiden på andre sygehuse. Der er dokumentation for, at der er lavere mortalitet hos patienter, der er indlagt på intensivafdelinger, hvor der døgnet rundt er intensivlæger [2]. Det er af resursemæssige årsager ikke muligt at etablere disse ordninger på alle sygehuse, og her vil det være naturligt at tilpasse tilbuddet af intensiv terapi til den enkelte afdelings kompetence i snæver kontekst med regionens øvrige intensivafdelinger.

Intensiv terapi - nytter det? Ja, i dag kan vi takket være den teknologiske udvikling kombineret med større indsigt i patofysiologien ved kritisk sygdom understøtte og opretholde flere organfunktioner, indtil patientens sygdomsudløsende focus er saneret. Spørgsmålet kan dog ikke besvares så enkelt som i 1950'erne, men vi kan i dag sikre overlevelse for patienter, som for få årtier siden var blevet opgivet/ville være døde. Udviklingen inden for intensiv terapi har også siden kvantespringet i forbindelse med polioepidemien været imponerende, men dokumentationen herfor er langt vanskeligere.

Korrespondance: Else Tønnesen, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling N, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: etonn@as.aaa.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet