Internmedicinere er blevet en mangelvare

Hallo. Er der en læge til stede? Ikke en specialist, men en god gammeldags læge, der kan lidt af det hele?

Det forlyder nu fra flere sider, at den tiltagende specialisering af lægefaget har en bagside. Lægerne bliver stadigt mere specialiserede. Nye og forfinede subspecialer vinder indpas. Spørgsmålet er, om specialisterne bliver så optaget af »deres« speciale, at de glemmer at fokusere på hele patienten og de konkurrerende sygdomme, som patienten ofte også lider af.

Direktøren for Kræftens Bekæmpelse, Leif Vestergaard Pedersen, gjorde for nylig i Ugeskrift for Læger opmærksom på, at de sygeste kræftpatienter - dem med flere konkurrerende lidelser - ikke profiterer af de forbedringer, der ellers er opnået i overlevelsen, ved centralisering af de komplicerede operationer.

»Spørgsmålet er, om vi her ser bivirkningen af at samle behandlingen på færre, større afdelinger med en mere specialiseret stab. Fokuseringen på sygdommen risikerer at fjerne opmærksomheden på hele patientens helbredssituation«, siger Leif Vestergaard Pedersen. Ifølge ham er løsningen ikke, at den fokuserede specialist skal blive mindre fokuseret på sit speciales ypperste færdigheder, men specialisten skal i stedet have hjælp til at sikre behandlingen af patientens øvrige sygdomme og medicinske komplikationer.

»På nogle ortopædkirurgiske afdelinger har man f.eks. et samarbejde med specialister i geriatri. Hvis en patient kommer ind med hoftebrud, bliver ortopædkirurgen selvfølgelig tilkaldt for at tage sig af hoften. Men samtidig ser en geriater på, hvorfor patienten faldt og fik sit hoftebrud. Det skyldes måske svimmelhed pga. dårligt kredsløb, væskemangel eller andet. Det er en samarbejdsmodel, der med fordel kunne overføres til kræftområdet«, siger Leif Vestergaard Pedersen.

Overlæge på Medicinsk Afdeling på Holbæk Sygehus, Thomas Gjørup, er en af dem, der advarer om risikoen for, at specialisterne stirrer sig blinde på deres eget speciale.

»Specialiseringen skal ikke tilsidesættes, da den er med til at drive den lægefaglige udvikling fremad. Men den tiltagende specialisering må ikke betyde, at man som læge mister interessen og engagementet i bredden af faget. Specialiseringen må ikke gå ud over behandlingen af de patienter, der ikke falder ind under et bestemt speciale«, siger Thomas Gjørup.

Thomas Gjørup er tidligere mangeårig formand for Dansk Selskab for Intern Medicin.

Specialet i intern medicin blev officielt nedlagt i forbindelse med, at den nye specialestruktur trådte i kraft i 2004. Det blev i stedet splittet op i ni selvstændige specialer, nemlig: geriatri, hæmatologi, infektionsmedicin, kardiologi, endokrinologi, gastroenterologi, lungemedicin, nefrologi og reumatologi.

Ca. halvdelen af patienterne på en medicinsk afdeling lider af komorbiditet. Dvs. at de ikke har en, men to, tre eller fire sygdomme på samme tid; typisk en kombination af hjerte-kar-sygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom, type 2-diabetes og en lidelse i bevægeapparatet som f.eks. gigt eller osteoporose.

Samtidig er størsteparten af patienterne ældre mennesker, som typisk indlægges akut - 90 procent af alle indlæggelser på medicinsk afdeling er akutte. »Desværre er der heller ikke i dag særlig meget prestige i den brede, internmedicinske patient«, siger Thomas Gjørup og fortsætter: »Én ting er, at erfarne speciallæger foretrækker at koncentrere sig om deres specifikke fagspeciale. Det er i og for sig forståeligt, fordi de har brugt mange år på at dygtiggøre sig i det. Problemet er, at sygehusenes mest erfarne læger ikke i tilstrækkeligt omfang er til stede på de afdelinger, der er mest belastede, og hvor der er mest brug for dem. Det gælder både på de medicinske afdelinger og på de fælles akutte modtageafsnit, FAM'er, der i øjeblikket skyder op på alle større centralsygehuse«.

En hjørnesten i opbygningen og driften af FAM er netop, at en bred vifte af specialister er tilknyttet og kan tilkaldes med kort varsel. Thomas Gjørup fortæller, at det i virkelighedens verden har vist sig at være meget svært at få den kabale til at gå op, fordi speciallægerne ikke ønsker at arbejde med de akutte patienter. »Vi er nødt til at prioritere vores lægelige resurser på en anden måde, hvis vi vil tilgodese alle patienter lige meget. Man kunne måske forestille sig, at en speciallæge havde pligt til at lægge en del af sine arbejdstimer på FAM. Men det kræver ledelsesmæssig styrke og mod«, mener Thomas Gjørup.

En miniundersøgelse fra Holbæk Sygehus viser, at der er stort behov for at stramme op. Tolv ud af 30 indlæggelser på den akutte modtageafdeling og den medicinske afdeling viste sig ved nærmere eftersyn at være overflødige og burde være undgået. »Den akutte behandling overlades i alt for høj grad til unge læger. De mangler ofte overblik og beslutningskraft i behandlingen af akutte patienter og tøver med at sende patienten videre til f.eks. røntgen eller andre undersøgelser. I stedet indlægger de for en sikkerheds skyld patienten. Løsningen på det problem er, at speciallægerne er til stede ved modtagelsen af patienterne, så det sikres, at det kun er de patienter, der virkelig har brug for det, der indlægges«, siger overlæge Thomas Gjørup. »Samtidig skal speciallægen i langt større udstrækning end det i dag er tilfældet, uden for almindelig arbejdstid samt i weekenden, have adgang til røntgenundersøgelser, skanninger og skopier, således at speciallægens kompencer og beslutningsdygtighed kan udnyttes fuldt ud. Der er betydelige resurser at spare på mange patientforløb, hvilket ikke mindst er vigtigt i lyset af den kommende demografiske udvikling med mange flere ældre og forventeligt mange flere indlæggelser«.

Thomas Gjørup foreslår endvidere, at speciallægerne forpligtes til at efteruddanne sig i intern medicin, så de fastholder deres lægelige grundkompetencer.

Genopfriskning

I Region Syddanmark har de taget konsekvensen af speciallægernes manglende internmedicinske færdigheder og sender fra efteråret samtlige deres speciallæger på en uges genopfriskningskursus i de akutte aspekter af intern medicin.

Og det er ifølge ledende overlæge på akutafdelingen, FAM, i Kolding, Christian Backer Mogensen, en rigtig god idé.

»De patienter, der kommer på akuafdelingen, har jo ikke et skilt om halsen, hvorpå der står, hvad de fejler. Dér mangler vi i dag generalisten. Den speciallæge, der kan lidt af det hele og hurtigt kan sætte en behandling i gang.

Mængden af viden inden for hvert fagspeciale er i dag så stor, at man kun kan koncentrere sig om et enkelt speciale, hvis man vil kunne følge med i fagets udvikling. En patient, der indlægges med leverbetændelse, forventer at møde en specialist i netop leverbetændelse. Og skal man vide alt om leversygdomme, kan man ikke også vide alt om f.eks. hjerter eller nyrer. Det er ikke muligt at mestre flere specialer på én gang«, fortæller Christian Backer Mogensen.

Stort set alle medicinske specialer er repræsenteret på Kolding Sygehus' medicinske af deling, der har 12 medicinske speciallæger ansat. Patienterne skulle være dækket godt ind med specialisterne i kardiologi, endokrinologi, infektionsmedicin, geriatri, gastroenterologi og reumatologi.

Problemet opstår med Christian Backer Mogensens ord, når de 12 speciallæger forlader konferencebordet efter morgenkonferencen. Der begiver de sig nemlig hver især hen for at passe deres eget speciale. Hjertespecialisten går stuegang hos sine hjertepatienter og modtager patienter, som man har mistanke om er hjertesyge, i sit eget ambulatorium. Nyrespecialisten går stuegang hos sine nyrepatienter, og så fremdeles.

»Når en medicinsk speciallæge i en årrække kun har beskæftiget sig med én bestemt sygdomkategori, mister han/hun efterhånden erfaringen og kompetencen på de øvrige medicinske områder. Derfor er der i speciallægegruppen her hos os en betydelig modstand mod at arbejde i akutafdelingen. Det er fuldt forståeligt, at speciallægerne ikke ønsker at beskæftige sig med et internmedicinsk felt, som de ikke længere føler, de mestrer«, siger overlæge Christian Backer Mogensen.

De mangler skal en uges genopfriskningskursus nu råde bod på. Og det er efter Christian Backer Mogensens mening fuldt tilstrækkeligt. »Vi skal ikke glemme, at de alle er dygtige klinikere, som engang har været generalister. De skal bare have deres viden bragt up to date«.

Den satsning betyder, at FAM i Kolding fra januar 2012 vil have speciallæger i front fra kl. otte om morgenen til midnat.

Diagnostiske centre er vejen frem

Ledende overlæge på den tværfaglige dagklinik på Silkeborg Sygehus, Ulrich Fredberg, tror ikke på, at man kan genopfriske sine tabte internmedicinske færdigheder på en enkelt uge. »Man bliver ikke en rutineret internmediciner på så kort tid«, siger Ulrich Fredberg.

Han mener, løsningen ligger i at etablere diagnostiske centre på linje med hans eget i Silkeborg. Her har den læge, der modtager patienten, i princippet ansvaret for, at patienten bliver færdigudredt og diagnosticeret. Målet er, at udredningen skal være godt i gang i løbet af 24 timer.

»Vi har slået røntgenafdelingen og ni medicinske specialer sammen til ét diagnostisk center med en fælles ledelse. Det betyder, at alle undersøgelser kan foretages med det samme her hos os. Patienterne henvises hertil af de praktiserende læger, og tre patientkoordinatorer sørger for at bestille tid til undersøgelser og følge op på resultaterne. To gange om dagen mødes læger fra samtlige specialer for at gennemgå patienterne og beslutte, hvilke undersøgelser de skal igennem i løbet af dagen«, fortæller Ulrich Fredberg. Han fortsætter:

»Taberne i fremtidens stadigt mere specialiserede sygehusvæsen bliver de patienter, der ikke passer ind i specialisternes »kasser« og kan udredes i løbet af 24 timer. De risikerer enten at blive udskrevet, at blive »parkeret« på en forkert afdeling eller at starte en odyssé fra afdeling til afdeling.

Den absolutte vinder er patienten, der har brækket sin skulder og modtages på akutafdelingen af den ortopædkirurg, der har speciale i skulderkirurgi, og som tilfældigvis er på vagt den dag. Men så skal patienten være ualmindelig »heldig«, siger Ulrich Fredberg, som mener, at de diagnostiske centre skal være løftestang for hele det internmedicinske fagområde.

Han mener ikke, man skal jage overlægerne ned i FAM'erne mod deres vilje. »De akutte modtageafsnit skal bemandes af læger, der synes den akutte medicin er sjov. Det er de unge læger, vi skal have fat i. Og det kan ikke gå hurtigt nok med at få genindført den gamle turnusuddannelse, der sikrede, at alle turnuslæger fik et halvt års medicin, og med at få afskaffet fireårsreglen, der reducerer mulighederne for, at yngre læger kan få en bred uddannelse. I dag kan du blive læge uden nogensinde at have sat dine ben på en medicinsk afdeling.

De bedste internmedicinere p.t. er de læger, der lige er færdige med deres hoveduddannelse og har deres brede medicinske viden intakt!«

Fem spørgsmål til Erik Kristensen, overlæge, formand for Overlægeforeningen
Skal speciallægerne være mere til stede på de akutte modtageafsnit (AMA)?

»Det er Overlægeforeningens holdning, at arbejdet på AMA indgår på lige fod med det daglige arbejde på afdelingen og på lige fod med de øvrige funktioner, som indgår i et givet speciale. Om speciallægerne skal indgå i vagtberedskabet på de akutte modtageafsnit, og hvor ofte de skal gøre det, er alene et spørgsmål om arbejdstilrettelæggelse. Problemet opstår, hvis det forventes, at speciallægerne skal lege blæksprutter. Hvis de både skal gå stuegang, passe deres ambulatorium og samtidig kunne rykke ned i AMA med få minutters varsel«.

Er der brug for at genetablere specialet i internmedicin?

»Nej. Tiden er løbet fra den brede specialist. Det er en naiv, romantisk forestilling, at en enkelt læge skal kunne favne samtlige specialer. Det kan ikke lade sig gøre i dag med den fart, der er på den faglige udvikling i samtlige de lægelige specialer. Mængden af litteratur er enorm, og ingen kan følge med i mere end ét speciale. I øvrigt vil patienterne heller ikke finde sig i at blive behandlet af en læge, som kun har en grundlæggende, men overfladisk viden om samtlige lægespecialer. De vil have en specialist, der kan sit fagområde til bunds«.

Skal speciallægerne have pligt til at efteruddanne sig i internmedicin, som Thomas Gjørup foreslår det?

»Nej, det er ikke en realistisk mulighed at indhente efterslæbet på korte kurser. Det får mere karakter af rituel handling end af reel uddannelse«.

Hvordan løser vi så manglen på den brede ekspertise?

»Gennem et veltilrettelagt samarbejde mellem specialisterne«.

Skal vi have diagnostiske centre a la det i Silkeborg?

»Ja, det er en model med indbygget faglig fornuft. Det er et godt eksempel på en organisationskultur med et veludbygget samarbejde mellem specialerne, og den model kan absolut anbefales. Men det er samtidig en model, der koster penge og personale, og det er ikke det, vi har mest af for tiden«.