Tidligere på året var 73-årige Kristian Jensen indlagt på Aalborg Universitetshospitals infektionsmedicinske afdeling med et infektionstal på over 200, og efter fire dages indlæggelse blev han tilbudt at blive færdigbehandlet med antibiotika i eget hjem.
»Det tøvede jeg ikke med at takke ja til. Jeg følte mig ikke syg og sagde derfor til lægen, at hvis de syntes, det var klogt, var jeg med på at gå rundt med antibiotikapumpen i en lille skuldertaske«, siger aalborgenseren, der hver dag i en uge kørte ud på hospitalet for at få skiftet CADD-pumpen.
»Det var supernemt og en behagelig måde at blive behandlet på. Jeg kunne stort set opretholde min hverdag som hidtil, og min hustru og jeg kunne både gå i byen og have gæster«, siger Kristian Jensen efter for længst overstået behandling.
Hjemmebehandling af patienter som Kristian Jensen har det seneste år betydet, at Infektionsmedicinsk Afdeling har kunnet spare hospitalet for mere end 500 indlæggelsesdage uden at gå på kompromis med hverken kvalitet eller patientsikkerhed.
Det er alle typer af patienter, hjemmebehandlingen kommer til gavn. Landmanden, der frem for at være bundet til en hospitalsseng, kan komme hjem og høste sin mark, mens han er i antibiotikabehandling, og den unge, der kan passe sine studier.
»Det er ren win-win. Særligt for patienterne, men også for os, der bedre kan udnytte vores sengemasse«.
Behandlingen kan strække sig fra fem dage til seks uger, og nogen spørger, om indsatsen kan svare sig i forhold til hjemmebehandling af kun få dages varighed. Men det kan det absolut. Det betyder meget at kunne få frigjort medicinske sengepladser. Ikke mindst i en periode, hvor vi har været udfordret af corona«, siger Jesper Smit, afdelingslæge på Infektionsmedicinsk Afdeling og tovholder på afdelingens OPAT (Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy)-enhed.
Som det første sted i landet gav Region Nordjylland og de nordjyske kommuner i 2019 hinanden håndslag på en forpligtende rammeaftale om intravenøs behandling til borgeren i kommunalt regi, hvorefter 2.200 borgere årligt kan modtage intravenøs behandling i eget hjem eller i nærmiljøet, herunder intravenøs antibiotikabehandling.
Regionen og kommunerne finansierer ordningen, som i første omgang var en toårig forsøgsperiode, men nu er et permanent tilbud.
Patienter som Kristian Jensen har selv stået for behandlingen, mens andre patienter bistås af den kommunale hjemmepleje.
»Rammeaftalen er en stor hjælp, fordi den betyder, at vi ikke løbende skal konferere med kommunerne, om det mon er muligt, at de kan bistå med behandlingen. De har forpligtet sig til at levere intermitterende antibiotikainfusion maksimalt tre gange i døgnet, og vi har et velfungerende samarbejde«, siger Jesper Smit.
Hidtil har der overvejende været anvendt elektroniske pumper (CADD-pumper).
På det seneste er man begyndt at anvende elastomeriske pumper, som er engangspumper, der er uafhængige af strømtilslutning, og batterier, og som er lette at betjene for patienterne.
»Patienterne får balloner forfyldt med antibiotika med hjem til daglig brug, og hvis ikke patienten selv kan skifte den – hvad de fleste kan – er der oftest en pårørende, der kan bistå.
Fordelen i forhold til de elektroniske pumper er, at de elastomeriske pumper ikke kræver hverken infusion eller pumpeskift af en hjemmesygeplejerske«, siger Jesper Smit.
For at kunne modtage hjemmebehandling skal patienten kunne tåle den antibiotiske behandling og være i bedring.
»Når patienten udskrives fra sygehuset, angiver vi en tyngdekategori baseret på behandlingens tidsforbrug, hvem der er den behandlingsansvarlige læge, og hvornår jeg ringer til dem, efter de har fået taget blodprøve hos egen læge eller det lokale sygehus. Hermed sikrer vi, at der er snor i dem.
I begyndelsen var det de mest kompetente patienter, der nød godt af muligheden for at blive hjemmebehandlet, men efterhånden er målgruppen udvidet.
Det mest afgørende for, om patienterne er egnede til antibiotikabehandling i hjemmet, er, at de kan samarbejde om forløbet og følge de givne instruktioner.
»Vi skal kunne indgå en sikker aftale om, at de fluks ringer ind til os, hvis de undervejs bliver dårlige, får feber, eller pumpen ikke virker. Er der tvivl om, hvorvidt patienten kan kooperere hertil, opstartes hjemmebehandling ikke«, siger Jesper Smit.
Foreløbig har ikke en eneste patient sagt nej tak til at blive behandlet i eget hjem.
»Det er hårdt at være indlagt, og patienterne vil gerne hjem, hvor de kan få deres egen seng og kost.
Vi lægger stor vægt på at forklare patienterne, at det er et sikkert og trygt tilbud, og vi giver dem et telefonnummer, de kan ringe til døgnet rundt, men det er yderst sjældent, at de ringer«, siger Jesper Smit.
Logistikken er den store udfordring. Det lykkes altid, men det kan tage tidJesper Smit, afdelingslæge, Infektionsmedicinsk Afdeling, Aalborg Universitetshospital
Men hvad nu hvis man er 78 år og bor alene uden pårørende tæt på og uden andet netværk end postbudet?
»Vi har kørt forløb i meget perifere områder uden pårørende, og hvor flaskehalsen har været at få skiftet pumperne. Det har den kommunale hjemmepleje ikke hidtil været forpligtet til, men de er yderst hjælpsomme, når vi ringer og spørger, om de kan være behjælpelige med pumpeskift.
Logistikken er den store udfordring. Det lykkes altid, men det kan tage tid.
Jeg har haft flere perifere ansættelser i regionen og det hjælper mig nu. Et godt netværk og gode relationer er helt uundværligt.
Når det er sagt, har det overrasket mig, hvor udfordrende det har været at videreudvikle behandlingstilbuddet.
Region Nordjylland er et vidtstrakt område. Alt efter om patienten bor i Aalborg, i Skagen eller på Mors, er logistikken helt forskellig«, siger Jesper Smit, der også har oplevet andre udfordringer.
»I den bedste af alle verdener ville medicinen til pumpen blive leveret fra sygehusapoteket til patientens hjem, men det er der desværre ikke mulighed for på nuværende tidspunkt.
Er man 40 år og har bil, er det ikke noget problem. Men er man 80 og ikke længere har kørekort og heller ikke er særlig mobil, kan det blive besværligt.
Vi har et samarbejde med sygehusene i Thisted og Hobro om, at patienterne kan hente medicinen der, frem for at de skal transportere sig helt til Aalborg.
Desværre har vi enkelte gange oplevet, at når patienterne møder op på det lokale sygehus, er medicinen endnu ikke blevet leveret, og den brist i logistikken er vi derfor blevet skarpere på at undgå«, siger Jesper Smit og fortsætter:
»Dertil kommer, at poserne med medicin, der opbevares i patientens køleskab, er begrænset til få præparater, der hver især har forskellig holdbarhed.
I den optimale verden ville det være al antibiotika, der burde kunne gives på pumpe, men vi har for nuværende kun tre præparater at gøre godt med.
Almindelig penicillin bliver hurtigt ustabilt, hvis det opbevares i en pose. Alternativet er her at anvende noget bredere antibiotika, men det øger imidlertid risikoen for resistens.
Endelig har sygeplejerskemanglen også været en flaskehals. Vi har været nødt til i en periode at begrænse antallet af patienter, der kommer her på sygehuset for at få skiftet pumpe til tre ad gangen, da der ikke har været ressourcer til flere«.
Gousiga Yogarajan er en af de sygeplejersker i OPAT-enheden, der ifølge Jesper Smit er »helt uundværlige« i forhold til at få logistikken til at glide. Hun sørger bl.a. for at korrespondere med kommunerne, så antibiotikaen kommer ud til patienterne i også de mere perifere egne af regionen.
»OPAT er en gevinst for alle, også for de patienter, der fortsat er erhvervsaktive. De kan få deres søvn og bliver ikke forstyrret af medpatienter.
Især har de ældre patienter, der enten på grund af transportvanskeligheder eller gangbesvær har svært at komme ind på afdelingen, stor glæde af at kunne blive behandlet i eget hjem med støtte fra en hjemmesygeplejerske«, siger Gousiga Yogarajan.
»Jeg havde forventet, at der ville være en del opringninger fra patienterne. Men det har ikke været tilfældet. Patienterne har været trygge, og de ganske få spørgsmål, der har været, har drejet sig om lavpraktiske ting, som f.eks. om man må gå i bad med pumpen.
Den største udfordring består i forhold til at opstarte en patient, idet poserne med antibiotika skal bestilles en dag i forvejen. Men det er også det eneste«, siger Gousiga Yogarajan.
Infektionsmedicinsk Afdeling administrerer intravenøs antibiotikabehandling i hjemmet til egne patienter, og som noget nyt kan andre afdelinger på hospitalet henvise deres patienter til behandlingen. Det betyder, at afdelingen nu også behandler patienter fra f.eks Øre-, Næse, Halskirurgisk Afdeling, Kæbekirurgisk Afdeling, Karkirurgisk Afdeling samt Gastroenterologisk og Endokrinologisk Afdeling.
»For os betyder det, at vi nu tager imod patienter med ofte komplicerede infektioner i knoglerne, ørerne og bughulen, som vi normalt ikke er i berøring med.
Det er spændende og fagligt udfordrende for vores afdeling, og de henvisende afdelinger er selvfølgelig glade for at kunne overdrage deres patienter til os.
Vi arbejder kontinuerligt på at forbedre og standardisere forløbene og for at samle OPAT-aktiviteten i infektionsmedicinsk regi, hvilket i studier er vist at være associeret med bedre behandlingsresultater.
Der er tale om logistisk komplekse behandlinger med mange aktører involveret – ikke bare patienten og den henvisende afdeling, men også den kommunale syge- og hjemmepleje og Sygehusapoteket.
Er intravenøs antibiotikabehandling i eget hjem kun noget, man er involveret i en gang hver eller hver anden måned, er det forståeligt ofte vanskeligt for læger og sygeplejersker at få forløbet til at køre glat«, siger Jesper Smit.
Bent Wulff Jakobsen, klinikchef for Klinik Medicin og Akut på Aalborg Universitetshospital, er inde på det samme:
»Selvfølgelig kan man spørge, om ikke et hvilket som helst speciale selv vil kunne varetage denne behandling? Til det vil jeg sige både-og. Vores erfaring er, at forankringen i vores OPAT-enhed på Infektionsmedicinsk Afdeling har skabt en robusthed, der tjener alle de øvrige specialer bedst.
Øvelse gør som bekendt mester, og vi arbejder på at skalere vores OPAT-indsats yderligere. Både sygeplejefagligt, lægefagligt og med inddragelse af endnu flere afdelinger«, siger Bent Wulff Jakobsen og tilføjer:
»En markant øgning i omlægning fra konventionel behandling under indlæggelse til intravenøs antibiotikabehandling i patientens eget hjem bidrager til at frigøre sengepladser«.
Mens intravenøs antibiotikabehandling i eget hjem er udbredt i England, Skotland, Spanien og USA, hvor man har været i gang længe, er Danmark bagud.
I »Intravenøs antibiotikabehandling i eget hjem – en medicinsk teknologivurdering« fra juni sidste år, udarbejdet af forsknings- og konsulenthuset DEFACTUM, beskrives forudsætninger og konsekvenser ved at anvende intravenøs antibiotikabehandling ambulant eller i patientens nærmiljø (OPAT) sammenlignet med intravenøs antibiotikabehandling under indlæggelse.
Konklusionen er, at brug af OPAT medfører samme eller bedre kliniske resultater, end hvis patienten er indlagt.
En anden væsentlig konklusion er, at det er vigtigt at udvælge de rigtige patienter til OPAT-behandling. Patientens generelle mobilitet, komorbiditet, familieforhold, sociale ressourcer, evnen til egenomsorg, hjemmets tilstand og indretning samt muligheden for at få hjælp fra pårørende er forhold, der skal tages i betragtning.
MTV’en beskriver også de udfordringer, der er forbundet med at implementere OPAT. Herunder en øget arbejdsbyrde, især i den indledende fase af et OPAT-forløb og i den kontinuerlige monitorering af patienter, hvor læger og sygeplejersker skal gennemføre forskellige ekstra procedurer sammenlignet med indlagte patienter.
Dertil kommer, at nogle kommuner kun har begrænsede ressourcer til at varetage OPAT-forløb. Ligesom koordination og kommunikation på tværs af kommuner og hospitaler med involvering af mange forskellige sundhedsprofessionelle kan være en udfordring.
Samtlige inkluderede internationale studier (28 i alt) fandt, at OPAT er associeret med reducerede omkostninger i sammenligning med behandling under indlæggelse, og det uanset hvilken patientgruppe og hvilken OPAT-model, der er tale om.
For at undersøge om resultaterne kan overføres til en dansk kontekst, blev der foretaget en analyse af OPAT-modeller i Danmark bygget op omkring diagnostiske cases, og resultaterne herfra understøtter overordnet set de internationale fund: at der er færre omkostninger forbundet med OPAT.
Ifølge MTV’en er intravenøs antibiotikabehandling derhjemme særlig værdsat af patienterne, fordi det er forbundet med en følelse af frihed og normalitet. Dog understreges det, at der »ikke findes en ’one size fits all’-løsning«:
»Det er meget præcist udtrykt. Det er hver gang en skræddersyet løsning til den enkelte patient, og ikke helt den pakke vi er vant til at tilbyde i sundhedsvæsenet. Der er så mange bevægelige dele undervejs i processen, og hvert nyt forløb bidrager til vores erfaring«, siger Jesper Smit.
