»Janteparagraffen« hindrer praksisudvikling

I en tid med lægemangel, hvor snart sagt alle samfundets instanser presser på for, at de praktiserende læger skal lave mere og mere, bliver Thomas Gorlén på Bispebjerg i København kritiseret - og straffet økonomisk - fordi han laver for meget.

Thomas Gorlén er en af de danske praktiserende læger, der er ramlet ind i paragraf 100 loftet, som begrænser lægernes ydelser - og dermed indtægt - hvis de bevæger sig for meget op over et lokalt gennemsnit.

Det er sket for Thomas Gorlén, som i 2006 blev pålagt et loft over, hvor mange konsultationer mm, han må lave. Laver han mere, får han ikke noget for det. Han har anket afgørelsen men ikke fået medhold. Siden har han så prøvet at begrænse sig - bl.a. ved at tage lange ferier - men med ringe held. Patienterne venter bare, til han er hjemme igen.

Han har også prøvet f.eks. at henvise flere diabetespatienter til ambulatoriet i stedet for at behandle dem selv, men de blev sendt tilbage til ham igen. Der var ikke plads.

Så nu arbejder han i realiteten gratis noget af tiden i sin praksis, som er præget af mange ældre patienter og mange diabetespatienter.

Absurd situation

Paragraf 100 processen sammenligner ydelser pr. patient. Har man mange »tunge« patienter, der f.eks. kræver regelmæssig kontrol, boner man automatisk ud i statistikken.

Og selv om man ikke genererer flere ydelser pr. patient end mange andre praksis landet rundt, risikerer man alligevel paragrafproblemer, hvis de praksis i lokalområdet, man bliver sammenlignet med, har et lavere aktivitetsniveau.

Det er f.eks. velkendt, at Københavnske praksis har vanskeligt ved at udvide, så der bliver plads til hjælpepersonale, eget laboratorium eller andre tiltag, som kan få almen praksis til at overtage ydelser fra sygehuse, speciallæger eller laboratorier ude i byen. Det skyldes ofte lokaleproblemer som følge af byplanlægning og regler for fordeling af boliger og erhverv.

Det, ikke alle kan, begrænser så det, som nogen kan.

»Paragraf 100 betyder, at du kun kan udvikle din praksis, hvis du gør det i takt med de andre«, siger Thomas Gorlén.

Han synes, situationen er absurd.

»Hvis du forsøger at gøre alt det, som bl.a. regionerne ønsker, at vi skal gøre, så kræver det investeringer i lokaler og personale. Samtidig vil forbruget af ydelser øge i og med, at omsorgen for patienter med kroniske lidelser forbedres. Det øger praksis' bruttoomsætning, uden at nettoindtægten øger. Det er en vigtig pointe, at paragraf 100 opgørelserne kun ser på brutto ydelserne uden at tage hensyn til omkostningerne, og dermed virker den som en forhindring for udviklingen«, siger han.

»Jeg har gjort de nødvendige investeringer og udviklet kronikeromsorgen på et tidlig tidspunkt, og det bliver jeg så straffet for«, siger han.

Nye sammenligninger

Måske bliver det anderledes fremover.

For Region Hovedstaden har nu besluttet, at fra 2007 - hvor statistikkerne ikke er kommet endnu - skal praksis sammenlignes anderledes. Det er en udløber af strukturreformen.

»De nye paragraf 100 områder bliver meget større. Der bliver fire store og så en for Bornholm, og de lægger sig op ad hospitalernes optageområder«, siger lederen af almenområdet i Region Hovedstaden, Bodil Vestergaard Nielsen.

Det vil så vise sig, hvad det kommer til at betyde for omfanget og arten af paragraf 100 sager.

»Jeg kan kun gisne om, hvad der vil ske - måske vil vi få en 20-25 sager om året i regionen. Men jeg kan sige, at vi nu har 11 højestegrænser (ydelseslofter, red.). De er baseret på de gamle sammenligningsområder«, siger hun.

Omlægningen betyder, at Thomas Gorléns praksis fremover sammenlignes med andre i et område, som kaldes »byen«. Der er tre andre områder i regionen. Omlægningen betyder også, at hans nuværende ydelsesloft er ophævet, men han føler sig ikke sikker på, at problemet så er væk.

»Det er et skridt frem, men som minimum burde vel hele regionen være et paragraf 100 område. Det nye paragraf 100 område, jeg er med i, gør ikke så stor forskel i forhold til tidligere. Det vil fortsat være en hæmsko for at videreudvikle praksis i tråd med de nyeste guidelines og de samfundsmæssige krav, som stilles til en moderne almen praksis«, siger han.

Snublesten?

Det er ikke fordi, der gives voldsomt mange ydelseslofter. I 2006 fik syv læger lagt låg på ydelserne - i 2007 var der slet ikke nogen, men det år kan man ikke rigtigt regne med på grund af det pres, strukturreformen lagde på stort set alle instanser.

Men paragraffen har langt videre konsekvenser. Den bliver nemlig en snublesten for udvikling. »Der er nogle læger, som f.eks. ikke anvender forebyggelsesydelsen eller udvider deres aktivitetsniveau på andre områder. De tænker, at måske risikerer vi at blive taget ud til paragraf 100, hvis vi gør det. Folk er bange for at få en paragraf 100 sag«, siger praktiserende læge på Vesterbrogade i København, Claus Rendtorff.

»Man kan godt blive træt af festtalerne, hvor man taler om, at vi skal overtage kronikerarbejdet og forebyggelsen, når de, der gør det, så bliver straffet for det«, siger han.

Han selv - som bl.a. har investeret i EKG og andet udstyr, der underbygger kronikerkontrollerne - bliver taget ud »hvert år«, som han siger.

Efter hans mening er paragraf 100 utidssvarende.

»Der er ingen tvivl om, at paragraffen er en hindring for visse lægers initiativ. For eksempel har jeg mødt kolleger, der ikke foretager manipulationsbehandling, fordi amtet har været efter dem med paragraf 100. Spørgsmålet er, om en så primitiv statistisk form kan anvendes på så bred en vifte af ydelsesmønstre, der bruges så forskelligt«, siger han og peger på, at den individuelle bedømmelse bør placeres i højsædet - som den for øvrigt også skal efter de nuværende regler.

»Der skal ikke bare være et loft, hvor man beskærer alle, der når over et vist ydelsesniveau. Der bør være en individuel vurdering. Jeg har selv siddet i Samarbejdsudvalget tidligere og været med til at behandle paragraf 100 sager. Og det er, som om der har været et skift de senere år. Det virker som om, at den individuelle vurdering er faldet væk - i hvert tilfælde i Københavnsområdet«, siger han.

»Hvis man ikke vurderer de enkelte praksis individuelt og ser på den ydelseskvalitet, der rent faktisk følger det høje aktivitetsniveau, så bliver paragraf 100 en spændetrøje for udviklingen«.

»Barriere for hjemtagning«

Risikoen for, at paragraf 100 bliver en forhindring for udviklingen af almen praksis er også sprunget forskerverdenen i øjnene.

I Dansk Sundhedsinstituts nylige rapport om små og store lægehuse 1) er paragraf 100 loftet fremhævet som »en barriere for hjemtagning af opgaver«.

»Når man ... er på forkant med udvikl ingen - er en såkaldt »first mover« i implementeringen af de retningslinjer vedrørende diabetes type 2, som alle er enige om bør implementeres - så »rammes« man af systemet med forespørgsler og procedurer. Fordi man skiller sig ud«, står der bl.a.

Og rapportens konklusion er klar:

»Dermed kommer ydelsesloftet til at fungere som barriere for såvel implementeringen af kliniske retningslinjer som sikringen af den generelle udvikling i almen praksis og ønsket om, at almen praksis skal anvende mere praksispersonel og overtage flere opgaver fra sygehusene«, står der.

Rapporten indeholder dog ikke nogen anbefaling af at opgive paragraffen. Den er et økonomisk kontrolredskab til at holde øje med, at udgifterne i almen praksis ikke løber fuldstændig løbsk - og den slags er der brug for.

»Det er helt legitimt, at myndighederne vil have et kontrolredskab, men man kan sige, at paragraf 100 har en negativ sidevirkning især i områder, hvor der af den ene eller anden årsag ikke er den store praksisudvikling generelt«, siger en af rapportens forfattere, Pia Kürstein Kjellberg.

Måske kunne reglerne om ydelsesloftet tillempes - f.eks. ved at de enkelte praksis blev sammenlignet ikke bare lokalt men også med de regionale og nationale gennemsnit. Men det ville ikke løse alle problemer.

»Måske vil man som læge kunne forklare sig, men man har altid spørgsmålet siddende i baghovedet, om man orker. Orker man at stå til regnskab? For den, der bliver kontrolleret, medfører det vel altid en følelse af at blive hængt ud«, siger Pia Kürstein Kjellberg.

Netop en sådan mental barriere byder rapporten faktisk på.

En kvindelig læge siger her, at hun »ikke gider skulle til at forklare, hvorfor hun gør tingene, som hun gør«.

Så derfor gør hun ikke noget. Eller i hvert tilfælde ikke før andre også gør det. Hun vil ikke gå først men i takt, og en ellers ønsket udvikling forsinkes eller udebliver helt.

Nødvendigt med kontrol

Regionerne og PLO skal senest til december udveksle krav til de næste overenskomstforhandlinger, men PLOs formand, Michael Dupont ved ikke endnu, om en ændring af paragraf 100 vil være på organisationens kravsliste.

»Mit indtryk er egentlig, at det fungerer ret godt. Vi skal jo have en form for kontrolfunktion omkring det økonomiske. Men man kan godt diskutere at ændre de sammenligningsområder, der er. Som det er nu, risikerer man at straffe den, der har et højt aktivitetsniveau på den gode måde«, siger han.

Hos Danske Regioners formand, Bent Hansen, er der dog ingen blinkende lamper.

»Jeg har ikke mødt det. Det er ikke min fornemmelse, at det er et stort problem«, siger han.

Men han er ikke imod en diskussion.

»Der er nogle faglige aspekter, men der er også nogle økonomiske. Vi bevæger os jo ikke i et rum, hvor man bare kan udvide de økonomiske rammer. Det er ikke noget tag-selv-bord, hvor den enkelte læge selv bestemmer, hvad han nu vil gøre noget særligt ud af - ekstra mange hjemmebesøg, fordi han lige er etableret og har brug for en god økonomi, for eksempel«, siger han.

»Men hvis man kan finde en bedre måde at afstemme de faglige ambitioner med de økonomiske på, så vil jeg meget gerne se på det«.

Om paragraf 100 og ydelsesloftet i de praktiserende lægers overenskomst

Meningen med paragraf 100 er, at de betalende myndigheder skal kunne have kontrol med udgifterne i almen praksis. Systemet kan også varsko om ting såsom indikationsskred - f.eks. hvis enkelte læger har lidt vel løs omgang med recepter på beroligende midler, som det på et tidspunkt blev opdaget.

Regionerne foretager hvert år en opgørelse over »antal ydelser og udgifter til almen lægehjælp fordelt på de enkelte praksis samt antal henvisninger til speciallæge og - i det omfang det er muligt - til sygehuse, laboratorier og billeddiagnostiske afdelinger samt nøgletal for medicinordinationer for den enkelte praksis«.

Tallene sammenlignes med gennemsnittet i et paragraf 100 område, som Samarbejdsudvalget - hvor der sidder folk fra regionen og fra PLO - selv definerer.

Lægen/lægerne i en praksis kan kaldes til samtale i Samarbejdsudvalget, hvis den samlede udgift for et år overskrider gennemsnittet i det område, som praksis sammenlignes med, med mindst 25 pct. Ditto hvis enkeltydelser overstiger 40 pct. af gennemsnittet.

Samarbejdsudvalget kan pålægge den højtydende praksis at begrænse sig - det såkaldte ydelsesloft. Overholdes det ikke alligevel, bliver der trukket i betalingen for de ydelser, som praksis leverer.

Litteratur: