Journalen, der ikke kan blive væk

Diktafonen er en hård konkurrent, når man skal lave elektroniske journalløsninger, som læger kan bruge. Det konstaterer datalog og it-leder på psykiatri- og sundhedsområdet i Ribe Amt, Esben Dalsgaard.

Esben Dalsgaard er sammen med overlæge Allan Kofoed-Enevoldsen en nøgleperson i arbejdet med at opbygge en elektronisk patientjournal på Esbjerg Centralsygehus, og lægernes glæde ved diktafonen er blot én af de mange små snublesten i et arbejde, hvor sygehuset satser hårdt og entusiastisk på at blive foregangsmænd.

Esben Dalsgaard har dog en vigtig pointe: Hvis man -- med nutidens teknologiske muligheder -- skulle have valgt en model for journalføring, ville nogen mon så komme på den tanke, at lægen skulle gå lidt afsides, fiske en minibåndoptager op af lommen og indmumle en tekst på et analogt magnetbånd, hvor man for at rette en formulering skal spole sig frem og tilbage for at finde det nøjagtige sted igen, og senere aflevere båndet i en bunke af andre bånd hos sekretærerne, som herefter -- med utallige fejlmuligheder -- skal tolke og nedskrive det indtalte og vedføje endnu et ark papir til en vildtvoksende og stadigt mere uoverskuelig journal, der har det med at blive forlagt? Nej, mon?

Til gengæld ville de fleste med garanti vælge en løsning, som ligner det pilotprojekt, der er ved at tage form på et enkelt afsnit på Medicinsk Center, og som efter pilotfasen på det lille afsnit nu er på vej til en ny pilotfase på et større sengeafsnit, hvor det skal dække hele patientforløb.

Fra fritekst til struktur

- Vi har valgt at udvikle notatmodulet NORA og EPJ i et miljø, som er utroligt komplekst og har nærmest været en slags kaos-piloter, siger centerchef på Medicinsk Center, overlæge Allan Kofoed-Enevoldsen.

NORA er et tværfagligt, problemorienteret dokumentationsmodul, der er i stand til at udveksle oplysninger med andre EPJ'er via et udvekslingsformat baseret på Sundhedsstyrelsens Grundstruktur (der af kendere blot kaldes G-EPJ). NORA har efterhånden udviklet sig til Ribe Amts EPJ, og navnet er tilsvarende blevet synonymt med den elektroniske patientjournal.

Allan Kofoed-Enevoldsen indrømmer som Esben Dalsgaard, at det kan være vanskeligt at få alle til at se nytten i at bryde det kendte journal-univers op, og at gå fra »fritekst« til at arbejde med strengt strukturerede data.

- Men selv om overgangen var svær, var vi i august, tre måneder efter starten på pilotprojektet, oppe på at tage alle de nye patienter ind på EPJ. Nu er det indarbejdet. Men i starten arbejdede vi på lånt tid.

Han understreger, at personalets fortsatte velvilje under sådan et projekt er helt afhængig af, at brugerne tror på løfterne om, at det nok skal blive bedre:

- Folk skal opleve, at kritik og indsigelser fører til hurtige ændringer og omprogrammeringer.

Allan Kofoed Enevoldsen demonstrerer på pc'ens skærm en virtuel indlæggelse. Ting kan stadig gå lidt i fisk undervejs, men Allan Kofoed-Enevoldsen forklarer, at det har været meget værre. Og der sker jo også fejl i papirjournalen ...

- Systemet har stadig en del »lus.« Det skal man ikke tage sig af, siger han optimistisk.

- Det bliver anderledes efterhånden. Det går stadig fremad, og »lusene demonstrerer« i øvrigt en anden vigtig pointe: At indføre EPJ er en udvikling, der kun kan ske under praktisk anvendelse i klinikken.

Stil ikke for præcise krav

It-leder Esben Dalsgaard er enig med Allan Kofoed-Enevoldsen i, at personalets velvilje er afgørende. Man skal vinde den, og man skal være omhyggelig med ikke at sætte den over styr. Derfor lægger han vægt på, at »både de store visioner og de små skridt er vigtige« i projektstyringen:

- Man skal ikke komme med noget, som er med til at gøre tingene besværligere, siger han. Men det betyder ikke, at man skal vente med at afprøve en ny funktionalitet, bare fordi den endnu ikke er helt perfekt. Det er værre at vente, til noget pludselig er forældet.

Esben Dalsgaard advarer også, ud fra de erfaringer sygehuset har indhøstet, mod at blive alt for detaljeret, når man specificerer sine krav til leverandøren:

- Du vil ikke ønske, at systemet til sin tid dækker dine behov på bestillingstidspunktet; det skal dække behovene på leveringstidspunktet.

Det var noget af det, der gik galt i Arbejdsformidlingens store AMANDA-satsning, der endte som en af danmarkshistoriens dyreste it-skandaler: Kort fortalt skyldtes misèren, at man startede med et krav om, at systemet skulle være baseret på styresystemet OS/2. Men længe før det centralt styrede projekt begyndte at ligne noget, der kunne bruges, var standarden for styresystemer på pc blevet Windows.

Kan man ikke rette ind undervejs i processen, ender du med at få leveret noget, der var vældig relevant for fem år siden. Fra starten var det fornuftigt nok at satse på OS/2. Der skete bare det, at markedet udviklede sig.

Ligesom man skal vogte sig for at stille alt for specifikke krav til leverandøren, skal man passe på med at skrue forventningerne for højt op i begyndelsen. Nogle læger har allerede visioner om indlejring af billeddiagnostik i animeret 3D-grafik. Det skal også nok komme - med tiden.

Men det tager tid at nå til, at alle ønskerne kan opfyldes. Så man skal passe meget på, at ens store visioner ikke spænder ben for, at man kan tage de første, beskedne skridt, siger it-lederen.

Både Esben Dalsgaard og Allan Kofoed-Enevoldsen er enige om, at økonomien er en af de vanskeligste barrierer at kravle over. Bevillingerne har det dog med at komme i takt med, at nytteværdien bliver tydelig.

Men selv om der var penge nok til at frikøbe alle de læger og sygeplejersker, der skal arbejde med projektet, er det ikke altid lige nemt at trække folk ud af deres travle hverdag: Der er hårdt pres på sundhedsvæsenets ansatte, og dertil mange ubesatte stillinger i et lille yderamt.

Og det er et problem, siger Esben Dalsgaard.

For det er helt afgørende, at de folk, som skal bruge systemet fremover, deltager i udviklingen af det. Det er et sammenspil mellem it'ere og klinikere, der skal gøre EPJ til en succes.

Mange forskellige bud på EPJ

Hvordan den elektroniske patientjournal ender med at se ud, når den -- som regeringens mål er -- skal være indført på alle sygehuse den 1. januar 2006, er der endnu ingen, der vover at spå om. Sundhedsstyrelsen har ikke stillet helt præcise krav til, hvad »fuldt implementeret« vil sige.

En EPJ kan være vældig flot, med masser af funktionaliteter, siger afdelingslæge Søren Lippert, Sundhedsstyrelsens enhed for Sundhedsinformatik.

Og den kan være temmelig basal og kun kunne nogle meget nødvendige ting. Der ikke sat nogen skrap grænse for, hvad der skal være med, for at man kan kalde det »en elektronisk patientjournal.« Og derfor kan man ikke sige, hvordan det lige nøjagtig skal se ud på den enkelte afdeling den 1. januar 2006.

I sidste ende må det komme an på en vurdering. G-EPJ-standarden er bygget sådan, at man i et helt patientforløb - det være sig i primærsektoren hos den praktiserende læge, hos ambulatorium, sygehus, fysioterapeut til genoptræning bagefter -- hele vejen i forløbet kan arbejde på og bruge de samme data. Ikke bare læse, hvad andre har skrevet, men således at man arbejder på ét sæt af data, som hører til patienten, og de, der kommer i kontakt med patienten, arbejder med disse data, som forbliver centreret omkring patienten. Det er vores vision, siger Søren Lippert.

Mens nogle amter har valgt at forholde sig afventende og bruge de erfaringer, andre måtte gøre, er andre allerede langt fremme i udviklingen af EPJ. Nogle arbejder på store, sammenhængende projekter, mens andre koncentrerer sig om mere begrænsede områder.

Nogle af projekterne vil måske ikke vise sig holdbare på langt sigt. Men de udgør alle sammen skridt på vejen.