Kære læge - din magt forsvinder, din ordination er under pres

Du ser færre annoncer for lægemidler i Ugeskrift for Læger. Du får færre besøg af lægemiddelkonsulenter. Og du får færre kuglepenne med lægemiddelreklamer.

I det hele taget har medicinalindustrien mistet en stor del af interessen for dig, kære læge. Den kan nemlig ikke som tidligere sweet talke dig til et øget salg. Din indflydelse på receptblokken er mindsket.

Årsagen er simpel: Medicinudgifternes himmelflugt de seneste ti år.

Derfor har »systemet« - repræsenteret ved de sundhedsfaglige myndigheder, regionerne og statsapparatet - de seneste ti år foretaget flere modtræk i kampen mod lægemidlernes udgiftsstigninger. Et fikspunkt kom i 2003, da Institut for Rationel Farmakoterapi begyndte arbejdet med Den Nationale Rekommandationsliste til primærsektor.

Siden har nye tiltag knopskudt. Tiltag, der går under indviklede og bureaukratiske forkortelser som UVKL, RADS og ORDIPRAX. Men alle med ét klart formål - at kontrollere, ensarte og sikre lægernes ordination af lægemidler.

Den udvikling kan anskues positivt eller negativt alt efter, hvor man har sin taburet. Og hvorfra man anskuer udviklingen. Men uanset hvad, tiltag, der forsøger at styre ordinationen.

Myndigheden

Steffen Thirstrup, institutchef for Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF)

»Det er blevet sværere for lægen at vælge den dyre behandling. Den højt besungne frie ordinationsret er ikke blevet begrænset, men er i dag i højere grad styret end tidligere. Nogle vil nok se den som sat under administration. Sådan ser jeg det ikke. Læger har blot fået et andet grundlag at træffe valg på.«

Ordene er Steffen Thirstrups. Leder af Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) under Lægemiddelstyrelsen. I ti år har IRF via rekommandationer, præparatanmeldelser og nyhedsbreve om lægemidler ageret modvægt til de rosende ord om nye lægemidler fra medicinalindustriens fremadstormende sælgere.

Den Nationale Rekommandationsliste har været IRF`s trylleformular, der sammen med de regionale lægemiddelkonsulenter har forsøgt at ensrette ordinationspraksis hos de praktiserende læger. En indsats tilhængere af IRF kalder »en sikring af en ensartet høj behandlingskvalitet på tværs af landet«, så læger hjælpes til at vælge den dokumenterede bedste behandling. Mens kritikere råber op om besparelser og discountbehandling. Men uanset hvad, forsøg på at kontrollere og præge lægernes ordinationsmønster.

»Læger, der er irriteret over vores påvirkning af deres ordination, skal huske på lægeløftet, hvori de er forpligtet til at udvise samfundssind. Og det gør man altså, når man ordinerer lægemidler rationelt og bruger offentlige midler bedst muligt. Hvorfor udskrive me-too-lægemidler (nye dyre lægemidler, hvor indholdet kun er ændret marginalt, red.), der er dyrere, men ikke bedre,« siger Steffen Thirstrup og fortsætter:

»Vores overordnede mål har været at tøjle medicinforbruget i primærsektor, så vi får mest value for money. Men det har også været en pædagogisk indsats, der har skullet lære lægerne, at der er en direkte sammenhæng mellem receptblokken og statskassen.«

IRF vil nu understøtte arbejdet i Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS), der skal sikre et mere ensartet brug af de 100 dyreste hospitalslægemidler.

Lobbyisten

Leif Hindsted, direktør og partner i kommunikationsbureauet Hill and Knowlton

»Den frie ordination er ikke, hvad den har været. Når lægers ordination monitoreres i så høj grad, som det sker i dag, for at regulere forbruget, er der rigtig mange af de traditionelle markedsføringstiltag, der ikke længere har den ønskede effekt. For mange i industrien er de praktiserende læger derfor ikke længere den vigtigste målgruppe, når der skal sælges lægemidler.«

Leif Hindsted har i 15 år rådgivet hovedparten af de største danske og internationale medicinalvirksomheder. I øjeblikket rådgiver han 6-7 af de største:

»Tidligere var markedsføring rettet mod lægerne overvejende baseret på mails og individuel detailing. I dag hjælper vi de fleste af vores kunder med at organisere dialogen med de interessenter, der sætter rammerne for lægens ordination. Så vores fokus er flyttet, da patienter og myndighederne i stigende grad er mål for industriens arbejde,« siger han.

Ifølge lobbyisten er rekommandationslister ideelt set positive - også set med industriens øjne:

»Hvis udgangspunktet er at sikre en ensartet høj behandlingskvalitet med de bedste lægemidler, der findes, så ville industrien jo elske disse lister og andre tiltag. Men det gør industrien ikke. For det handler om at spare penge. Og ensarte forbruget - bare ikke efter højeste fællesnævner,« siger Leif Hindsted.

Lobbyisten har forståelse for, at de praktiserende læger er presset på tid. Og accepterer værktøjer, der gør det nemt at træffe det »sikre« præparatvalg. Men på hospitalsområdet bør det være helt anderledes:

»Det er specialistbehandling. Patien-terne er mere syge, og her er det altså vigtigt, at lægerne har frit valg, så patienten ikke skal gennem en rekommandationslistes fire prioriteringer, før man rammer den rette behandling. Her bør fagfolkene råde - og derfor bør de også tage udviklingen i f.eks. RADS særdeles alvorligt. Vil det arbejde udmønte sig i en højere og mere ensartet kvalitet i patientbehandlingen, eller handler det - også her - kun om besparelser,« siger han

Farmakologen

Overlæge Hanne Rolighed Christensen, leder klinisk farmakologisk afdeling på Bispebjerg Hospital

Det vakte ramaskrig i fagkredse, da Region Hovedstaden i 2009 valgte, at mindst 80 procent af alle nydiagnosticerede gigtpatienter, der kandiderede til de eksorbitant dyre biologiske behandlinger, skulle opstartes på Remicade. Det billigste af tre mulige.

Men ifølge overlæge Hanne Rolighed Christensen - der var formand for først Hovedstadens Sygehusfællesskab H:S og siden Region Hovedstadens lægemiddelkomite indtil for et halvt år siden - var det et vigtigt pionerarbejde:

»Læger skal forstå, at vi arbejder i et resursebegrænset system. Derfor skal vi vælge mest sundhed og kvalitet for de penge, der er til rådighed. Det skal være legalt at tage økonomi med i betragtning og det, der vil gavne flest mulige patienter. Remicade-sagen var første gang, hvor vi for alvor tog hul på den diskussion,« siger hun.

Ifølge farmakologen er der fagligt set ikke så stor forskel på de tre behandlinger, at økonomi ikke skal medtænkes.

»Det er streger på bismarkklumpen, der vægtes forskellig, hvilket bl.a. afspejles i et forskelligt forbrug mellem afdelingerne og regionerne. Men sådan et pionerarbejde skal give modstand,« siger hun.

Hanne Rolighed har i hele sit virke arbejdet med rationel lægemiddelanvendelse og kalder denne debat - om lægers ordination og dyre lægemidler - »en af de vigtigste debatter på lægemiddelområdet de næste 5-10 år.«

For hvorfor ordinerer nogle regioner og visse hospitaler langt mere af de dyreste lægemidler end andre? Hvordan kan fagfolk tolke evidens så forskelligt, som man kan få indtryk af, når ordinationsmønster i Danmark sammenholdes?

»Lægers frie ordinationsret skal nu gøres mere strømlinet. Hvor der ikke er konsensus i fagmiljøet om, at et dyrere lægemiddel har klare fordele, skal det billigste vælges. Det er sigtet med RADS,« siger hun.

Systemets medicinindkøber

Flemming Sonne, administrerende direktør i Amgros

»Der er ingen tvivl om, at rekommandationslisterne er et styringsværktøj for regionen.«

Flemming Sonne har i en årrække arbejdet i medicinalindustrien. I dag lægger han arm med sine tidligere kolleger, når han som regionernes repræsentant forhandler medicinrabatter med industrien.

»Det er vigtigt, at regionerne i højere grad kan styre deres budgetter - uden man går på kompromis med kvalitet. Men der er ingen tvivl om, at magten er flyttet. Intet budget kan klare, at den enkelte overlæge alene udskriver præparater til millioner. For tyve år siden fandtes der slet ikke lægemidler, hvor behandlingsprisen var så høj, så da var behovet for centralisering ikke så stort som nu,« tilføjer han.

Overlægen

Peter Meldgaard, overlæge på Århus Universitetshospital, petemeld@rm.dk

Han kom i »bad standing«. Peter Meldgaard, overlæge på Onkologisk Afdeling på Århus Universitetshospital og medlem af Dansk Onkologisk Lungecancergruppe, da han i Dagens Medicin sammen med kolleger fra landets ni lungekræftafdelinger truede med at fortælle patienterne sandheden. At der fandtes en tillægsbehandling, Avastin, til kemoterapien, der for små 300 patienter ville være livsforlængende i nogle måneder.

»Vi kan desværre ikke aktuelt tilbyde jer den bedste behandling på markedet,« skulle der stå i brevet. Men så fik han klø. Fra afdelingsledelsen, hospitalsledelsen, Region Midtjylland og Danske Regioner.

Lægerne måtte ikke fortælle de døende patienter om den dyre behandlingsmulighed. Men officielt - og helt oppe fra daværende sundhedsministeren Jakob Axel Nielsen (K) - fik lægerne oplyst, at de naturligvis kunne bruge et hvilket som helst godkendt præparat under henvisning til den frie ordinationsret.

Til nu har Peter Meldgaard kun behandlet et par patienter med Avastin på sin afdeling. Med det lægemiddel, som de europæiske lægemiddelmyndigheder godkendte i august 2007 på indikationen ud fra den indleverede dokumentation. Men den var altså ikke god nok i Danmark.

»Sundhedsstyrelsens og ministerens henvisning til den frie ordinationsret var rent bluf fra systemets side. Det ved alle. I praksis kan vi læger jo ikke ordinere de godkendte lægemidler, som vi finder anvendelsesværdige,« siger Peter Meldgaard og fortsætter:

»Hele Avastin-sagen er et rigtig godt eksempel på, hvordan der går kage i systemet, når myndighederne ikke ved, hvad de skal gøre. Alle data siger jo, at vi bør bruge det - og ikke kun til få udvalgte patienter, men til en veldefineret gruppe. Over for patienterne er alt andet uetisk. Men Sundhedsstyrelsen brugte mange kræfter i flere omgange på at afvise det. Som jeg ser det, udelukkende fordi det er for dyrt. Det siger de bare ikke højt, men pakker det ind i alt muligt med data, sikkerhed og effektivitet. Men det er jo netop det, som Avastin er godkendt på.«

Peter Meldgaard er helt indstillet på, at han arbejder i et system, hvor der skal tages økonomiske hensyn. Han efterlyser blot, at der spilles med åbne kort:

»Politikerne og mit system skal turde sige, at noget er for dyrt,« siger han.

Medicinalindustrien

Jens Holmstrup, administrerende direktør for Pfizer Danmark

Snævre økonomiske betragtninger begrænser lægernes ordinationsret, og dermed hæmmes mulighederne for en relevant og kvalificeret patientbehandling, mener Pfizer-direktøren:

»Vi ser eksempelvis, at Lægemiddelstyrelsens revurdering af medicintilskud stort set kun fokuserer på medicinpriser. En for snæver tilgang kan i sidste ende forringe behandlingen af den enkelte patient og skabe nye omkostninger i form af behov for flere lægebesøg, hospitalsindlæggelser, sygedagpenge osv,« siger Jens Holmstrup.

Han finder det tankevækkende, at regionernes budgetproblemer ofte omsættes til kritik af medicinudgifternes udvikling og minder om, at Danmark faktisk har et af de absolut laveste medicinforbrug i Europa.

Myndighedernes skærpede fokus på lægers ordination har fået medicinalindustrien til at tilpasse forretningsmodellen. I dag afgøres salget af et lægemiddel i primær sektor groft sagt, når Medicintilskudsnævnet træffer sin afgørelse. Intet tilskud medfører en markant lavere afsætning.

Pfizer har derfor ændret strategi og arbejdsform. Der er nu færre lægemiddelkonsulenter og reklamefremstød i eksempelvis Ugeskrift for Læger end tidligere, mens antallet af nye højtuddannede medarbejdere som sundhedsøkonomer er vokset. De nye kompetencer skal sikre en faglig solid dialog med dem, der i stigende grad sætter scenen for ordinationen - embedsmænd og fagfolk i styrelser, regioner, nævn og råd samt på Slotsholmen.

Pfizer har desuden øget omfanget af kvalitetssikringsprojekter i samarbejde med flere hundrede læger for at styrke patientbehandlingen. Resultaterne bliver løbende omsat til konferencepræsentationer og publikationer.

»Det er godt, at vi som en privat virksomhed har resurserne til at hjælpe lægerne med at forbedre kvaliteten på nogle områder, hvor f.eks. Sundhedsstyrelsen har konkrete anbefalinger, som vi afprøver i virkeligheden,« siger han.

De skal kontrollere lægers ordination

Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF)

IRF blev oprettet i 1999 og er tilknyttet Lægemiddelstyrelsen. IRF arbejder for at fremme rationel farmakoterapi og forbedre uhensigtsmæssige ordinationsvaner via neutral information om den lægemiddelbehandling, som giver den største effekt, de færreste og mindst alvorlige bivirkninger til den lavest mulige behandlingspris. IRF laver nyhedsbrev, månedsbladet, udarbejder præparatanmeldelser og holder efteruddannelseskurser for læger.

Den Nationale Rekommandationsliste

IRF startede i 2003 arbejdet med en national rekommandationsliste til primær sektor. Formålet er at støtte lægers ordination, når der er flere typer medicin inden for samme gruppe. Rekommandationslisten er et fagligt hjælpemiddel, men ikke en behandlingsvejledning, baseret på videnskabelig evidens. Priser på lægemidlerne er ikke med i udvælgelseskriterierne, men hvis flere slags medicin virker lige godt, vil den lokale anbefaling formodentlig være, at lægen udskriver det billigste.

Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS)

Danske Regioner etablerede i 2009 RADS. Et råd, der skal sikre, at medicinbehandlingen på tværs af regioner og sygehuse i højere grad ensrettes. Det skal samtidig skabe klinisk konsensus om valg af lægemidler samt sikre bedre priser på dyr sygehusmedicin i form af større medicinrabatter. RADS skal beslutte inden for hvilke indsatsområder, der skal udarbejdes fælles behandlingsvejledninger og rekommandationslister. RADS skal særligt fokusere på medicin, som udgør en væsentlig udgiftspost for sygehusene, medicin med stor udgiftsvækst samt medicin med stort udgiftspotentiale.

Nationalt Udvalg til Vurdering af Kræftlægemidler (UVKL)

UVKL oprettedes i 2009 og blev underlagt Sundhedsstyrelsen. Udvalget skal vurdere, om godkendte kræftlægemidler bør ibrugtages nationalt, dvs. indføres som et umiddelbart tilgængeligt behandlingstilbud på afdelingerne. UVKL forelægger sin afgørelse for Kræftstyregruppen, der rådgiver Sundhedsstyrelsen.

De Regionale Lægemiddelkomiter

Hver region har en Regional Lægemiddelkomite, der træffer strategiske beslutninger på lægemiddelområdet, så der sikres en ensartet, optimal og patientsikkerhedsmæssig ansvarlig brug af lægemidler på såvel hospitaler som i almen praksis. De forskellige komiteer kan være forskelligt struktureret i hver sin region, men komiteerne laver rekommandationer for lægemiddelbrug både for primær og sekundær sektor, vejledninger på lægemiddelområdet, overvåger forbrug i regionen, fastlægger indikation for anvendelse af dyre lægemidler sammen med de sundhedsfaglige råd og koordinere indsatsen i relation til lægemiddelanvendelse i praksissektoren.

Regionale Lægemiddelkonsulenter (RLKE)

Erstattede de Amtslige Lægemiddelkonsulenter. Opgaven er at sikre en rationel medicinanvendelse i praksissektor via praksisbesøg, da det har størst effekt. Den enkelte læges behandling og ordinationer gennemgås ud fra en analyse af ordinationsprofilen for den praksis efter aftale med lægen. Lægemiddelkonsulenterne arbejder desuden på at udbrede kendskabet til www.basislisten.dk, som elektronisk viser regionernes forslag til førstevalg af lægemidler i almen praksis. Listen tager udgangspunkt i den Nationale Rekommandationsliste fra IRF.

Ordiprax

IRF og Lægemiddelstyrelsen udvikler i 2004 det internetbaserede feedbackværktøj Ordiprax til grafisk præsentation af statistik for lægemiddelordinationer og ordinationsadfærd i lægepraksis og på regionsniveau. Beregninger baseres på ATC-koder og DDD-værdier. Den enkelte læge kan via sit ydenummer sammenligne sit forbrug med andre lægers.