At kende sandheden?

For nogle år siden viste fjernsynet Chaplins »Byens lys«. Min teenagedatter gad virkelig ikke se en sort-hvid film, oven i købet en stumfilm ... og blev hængende. Græd og lo med personerne i Chaplins melo-drama. De fleste film fra dengang holder slet ikke mod tidens tand; de er gamle og kan ikke fastholde interessen, og den primitive teknik distraherer. Men »Byens lys«, som er fra 1931, holder i vore dage, for det er en god instruktør, som fortæller en god historie. Filmen blev allerede en succes, da den kom frem, og Chaplin havde endda vovet at lave den som stumfilm, selv om tonefilmen var dukket op nogle år tidligere. Chaplin var en umådelig kritisk instruktør. Nogle scener tog han om og om igen, og det er blevet sagt, at selv efter vore dages målestok var hans filmforbrug og fraklip meget omfangsrige.

Nils Malmros' seneste film er også lavet med den største omhu. Lige fra begyndelsen, hvor et auto-mobil i krigens tid kører langs en række træer, og titlen »At kende sandheden« i samme fart ruller ind over lærredet, bliver man klar over, at alle andre detaljer må være lige så lidt tilfældige. Det er langt fra dogmefilmene (»dovnefilm« - siger nogen). Og Malmros har næsten gjort Chaplins vovestykke efter; han har anbragt en sort-hvid film midt imellem vor tids mange farvestrålende film. Med de utallige muligheder, der er i dag, for »action«, animation og effekter er det modigt (og selvsikkert) så helt overvejende at forlade sig på den gode fortælling.

Denne episke film er medrivende fra start til slut. Den intense spænding ligger i selve historien, og den fortælles stilfærdigt og med en fremragende dialog.

Intensiteten understreges hele tiden - næsten umærkeligt; sådan skal det jo være - af komponisten Gunner Møller Pedersens musik. Selv om den er diskret, skal man lægge mærke til, hvor smuk den er, og hvor godt den ledsager fortællingen.

Hovedpersonen i filmen er instruktørens far, Richard Malmros, der var neurokirurg i Århus i omkring 35 år indtil 1975. Det er historien om hans opvækst i fattige kår i et fordømmende og derfor ukærligt indremissionsk miljø i Esbjerg, hans ægteskab med en datter af en af byens overlæger og hans egen lægelige karriere. På et tidspunkt mindes hustruen sin sorgløse barndom. Hun beskriver, at hun som ganske lille pige ligefrem vidste sig lykkelig. Men den aldrende Malmros' blik glider ud til siden og tilbage til den bigotte søndagsskole og fogeden, der sætter familien på gaden.

At fortælle 80-90 år af hovedpersonens historie kræver, at filmen er præcist klippet. De tekniske klip, der - som Nils Malmros har fortalt - anbringer hans hænder i operationsfeltet, bemærkes ikke og skal netop ikke bemærkes. Men de klip, man ser, og som er nødvendige, når der skal klippes frem og tilbage mellem scener fra barndom og ungdom, manddom og alderdom, er foretaget så naturligt, at de i en vis forstand heller ikke bemærkes, fordi det trods klippene opleves som om, man har hørt en fremadskridende historie.

Filmen er altså i allerhøjeste grad seværdig.

Thorotrastsagen

Men ikke mindst for læger er filmen vigtig. Den er vigtig for de tanker, vi gør os om lægevidenskabens betydning og udvikling og om vores lægegerning, og om denne gernings betydning for samfundet og omgivelsernes vurdering af den.

Før jeg omtaler det nærmere, må jeg af med det hjertesuk, at filmen ikke rigtig får fortalt færdigt, at de hundeforsøg, som Richard Malmros var i gang med i studietiden, måske kunne have ført til, at det også blev ham og ikke alene Minot, Whipple og Murphy, som blev husket for opdagelsen af behandlingen af perniciøs anæmi (Nobelpris 1934). Man ser den missionske tante i sin alderdom tvinge rå lever i sig - det var behandlingen - og filmen omtaler Malmros' forsøg, som han i det autoritære forskningsmiljø blev tvunget til at afbryde, men tråden slippes (eller klippes).

Men det er thorotrasten, som især gør denne historie vedkommende. Thorotrast var det kontraststof, som fra 1920'erne, under krigen og helt op til begyndelsen af 1950'erne blev brugt til arteriografi forud for operation på hjernen. Stoffet var meget lidt vævsirriterende, og det gav glimrende billeder på grund af sin store atomvægt. Det indeholder imidlertid det radioaktive grundstof 232Thorium, som i modsætning til de radioaktive isotoper, man bruger i nuklearmedicinen, har to uheldige fysiske egenskaber: Det har en meget lang halveringstid (14 mia. år), og der ud- sendes alfa-partikler (helium-kerner) under isotopens henfald. Det får betydning, fordi stoffet udskilles dårligt, idet der dannes aggregater, som bl.a. optages i leveren. Alfa-partiklerne er så tunge, at hele energien afsættes i umiddelbar nærhed af emissionen, og da thorotrasten bliver ved med at stråle, kan der ske DNA-skader med risiko for maligne mutationer. Den langvarige bestråling gav derfor en betydelig risiko for leverkræft, som patienterne udviklede i løbet af 20-30 år, og ikke få patienter blev syge mange år efter arteriografien. Risikoen kunne forudses på grund af stoffets egenskaber og var da også kendt meget tidligt - også af Richard Malmros - men i praksis havde man ikke noget bedre. Der fandtes et jodholdigt kontrastmiddel, som gav dårligere billedkvalitet. Desuden var det stærkt vævsirriterende, og endelig var det især under krigen ikke altid muligt at få fat i det.

Når brugen af thorotrast bliver et vigtigt element i denne historie, er det især af to grunde: 1) det er et skoleeksempel på et dilemma inden for medicinsk etik, og 2) det førte til »thorotrastsagen« eller »thorotrastskandalen« og er derved et eksempel på lægegerningens relation til offentligheden og mediernes håndtering heraf.

Det etiske dilemma

Dilemmaet står imellem, om man for at opnå noget godt for patienten må løbe en risiko for at påføre skade. Det kan beskrives som den »kollision«, der kan være mellem pligtetik og konsekvensetik. Dette dilemma findes i virkeligheden i forbindelse med enhver medicinsk behandling, som har eller kan have bivirkninger, og i forbindelse med ethvert operativt indgreb.

I bagklogskabens klare lys kan det altid lettere ses, om det var rigtigt at give en behandling eller udføre et indgreb. Man vejer dette mod konsekvenserne for patienten, og hvis de var negative, slår man muligvis fast, at handlingen var forkert. Sandsynligvis accepterer de fleste uden videre, at Richard Malmros var berettiget til at løbe en operativ risiko, hvis han stod over for en patient med en livstruende tilstand som fx en hjerneblødning fra et aneurisme. For nogle er det så ligetil at vælge i dette dilemma, at de slet ikke får øje på, at det er der. Det intrikate i thorotrastproblemet var, om man med en relativt ufarlig (i forhold til selve operationen) arteriografi kunne påføre patienten en risiko for sygdom, som først med en vis sandsynlighed ville vise sig mange år senere. Filmens anliggende er her at vise, at thorotrasten på det tidspunkt, den blev anvendt, var et nødvendigt led i indgrebet, og at langtidsrisikoen derfor var en del af det etiske dilemma, hvis afgørelse i den akutte situation måtte falde ud til fordel for at handle.

Relationen til omverdenen

Det er netop thorotrast ens forsinkede bivirkning, der gør, at det er vanskeligere at sætte brugen af den i forbindelse med den oprindelige handlepligt. Desuden: radioaktivitet er »uhyggelig«, leverkræft er ofte uhelbredelig og derfor ond, og pa-tienterne og deres pårørende blev ikke informeret om denne del af risikoen. Der er altså både uhygge, ondskab og hemmeligheder på færde og derfor oplagte muligheder for at udpege den eller de skyldige.

Det er denne skyld, som den aldrende Malmros får lagt på sig, og skønt han kan overbevise sig selv om, at han i de livstruende situationer, patienterne var i, alligevel ikke kunne have handlet anderledes, kan han ikke ryste skylden af sig. Han må derfor gammel og svagsynet gennemgå journalmaterialet fra sin afdeling for at finde ud af, om der i hvert enkelt tilfælde var tilstrækkelig tvingende indikation for at gennemføre arteriografien og indgrebet. Han må kende sandheden.

Med hensyn til hemmeligholdelsen må vi huske, at vi kun er i begyndelsen af den tid, hvor det overhovedet var almindeligt at indhente patientens informerede samtykke. Det havde antagelig set anderledes ud med hensyn til den senere skyldfølelse, hvis man havde informeret om denne del af risikoen. Altså hvis man så at sige fra begyndelsen havde lagt dilemmaet over på patienten eller dennes pårørende.

Man kan glæde sig over, at vi siden hen også har fået patientforsikringen. Godtgørelse for et forkert eller kompliceret behandlingsforløb og udbetaling af erstatning forudsætter ikke, at der skal påvises skyld, dvs. at der skal findes en skyldig. Med denne geniale lov kommer Danmark antagelig til at undgå »amerikanske tilstande« på dette område.

Senere oprettedes et register over de patienter, der var blevet arteriograferet med thorotrast, men også her hemmeligholdt man risikoen. Man valgte sådan i et nyt dilemma, idet man lagde vægt på, at nu var der ingen fortrydelsesmulighed, nu var skaden sket, og så ville patienterne næppe have glæde af at vide, at de med en vis stor sandsynlighed - man skønner 20% - på et tidspunkt kunne udvikle leverkræft.

Mediernes håndtering

Følgevirkningerne af thorotrast var alvorlige. Thorotrast blev brugt verden over og blev en sent udviklet tragedie for mange patienter. Når medierne desuden udnævnte thorotrastproblemet til en skandale, var det dels som nævnt, fordi elementerne uhygge, ondskab og hemmeligheder indgik, dels det forhold, at pressen gerne vil være den lille mands eller den svage parts forsvarer og talsmand over for systemet. Det er godt, men nogle gange bliver synsvinklen for ensidig. Det er nemlig svært - næsten umuligt - for journalisten at se overlægen som den lille mand, altså at se, at lægen også kan være den svage part. Nej, han er i journalistens øjne i alle tilfælde magtmennesket, og især er han jo repræsentant for magten, for systemet. Nils Malmros viser os sin far som en stærk, til tider despotisk person, men samtidig et pligtopfyldende og dybt samvittighedsfuldt menneske, som netop fordi han har disse kvaliteter, kæmper med en fortærende skyldfølelse.

Et parallelt eksempel fra nyere tid er den såkaldte Vejlesag. I 1991 døde en patient af ekssudativ peri-kardit på Vejle Sygehus. Patienten var mongol, og de pårørende var værger. Set med bagklogskab blev der foretaget et fejlskøn, idet den ekkokardiografi, der formentlig ville have været diagnostisk og ført til punktur, blev udskudt. Patienten døde den følgende nat. Overlæge Steffen Hvidt, som følte, at det afgørende fejlskøn var hans, og som erkendte, at det endelige ansvar var hans, kastede sig ud fra Vejlefjordbroen.

For de nidkære journalister ved Jyllands-Posten og Vejle Amts Folkeblad, havde sagen i det væ-sentlige kun én vinkel: lægens fejl og dette magtmenneskes tilsidesættelse af patienten og dennes på-rørende. En stor overskrift i Vejle Amts Folkeblad lød fx: »Patienten bad for sit liv« - en sætning, et menneske ville bruge, hvis det stod over for en bøddel. Og det var antagelig også den tanke læseren gerne skulle få.

Først måneder efter disse tragiske hændelser tog Vejle Amts Folkeblad på opfordring sagen op igen og pegede nu også på andre vinkler af sagen, bl.a. at patientens pårø-rende i forløbet havde vanskeliggjort og i nogle tilfælde næsten umuliggjort, at patienten kunne gennemgå nødvendige diagnostiske undersøgelser. At kende sandheden kan sjældent lade sig gøre ved kun at anskue den fra én vinkel.

Det ville i virkeligheden være helt usædvanligt, hvis en journalist skulle kunne eller ville anlægge et nuanceret billede på en »skandale«. Jeg tænker naturligvis ikke på de nuancer, der gør historien mere levende og nærværende. De skal nok komme med. Nej, det er brugen af andre farver end sort og hvid med hensyn til hovedsagen, nemlig hvem der har skylden, hvem der er forbryder, og hvem der er offer. Det er de gråtoner, som undgås. Også i Malmros' film ses det, at journalisten ser forbi vigtige elementer. De ville fuldstændiggøre billedet, men samtidig delvis fordærve en journalistisk godbid.

»At kende sandheden« er lavet af en læge om en læge, men den er på en måde også lavet til læger. Derfor skal I se den.