Klager og indberetninger vedrørende fejlagtig identifikation af patienter

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn har i marts 2003 udsendt en sammenfatning af nævnets praksis vedrørende identifikation, mærkning og glemte ting for perioden 2000-2001. Sammenfatningen findes på nævnets hjemmeside: www.pkn.dk/nyhedsbreve og publikationer.

I denne artikel findes uddrag af sam-menfatningens kapitel 3 om person-identifikation, kapitel 4 om mærkning af oplysninger mv. og afsnittet i kapitel 5 om forvekslinger.

Retsreglerne, som nævnet tager stilling til i disse sager, er typisk lægelovens § 6 om omhu og samvittighedsfuldhed og § 18 om grovere eller gentagen forsømmelse. Hertil kommer Sundhedsstyrelsens Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, maj 1998. I det følgende refereres afgørelser, som illustrerer fejlagtig identifikation, henholdsvis personidentifikation, mærkning og sideforvekslinger.

Personidentifikation

Det fremgår af Vejledningen, at patienten som hovedregel skal identificeres ved oplysning om personnummer. Fødselsdato eller et personligt kendskab til den enkelte patients identitet kan undtagelsesvist være tilstrækkelig.

Det fremgår endvidere af Vejledningen, at når der er tale om en voksen habil patient, er det tilstrækkeligt at spørge vedkommende om navn og personnummer. Såfremt patienten er inhabil, f.eks. bevidstløs eller dement, kan der ved identifikationen enten anvendes identitetsbånd eller medvirken fra pårørende eller personale, som kender patientens identitet.

Det fremgår endelig, at ansvaret for identifikationen påhviler den sundhedsperson, der foretager undersøgelsen eller behandlingen, f.eks. udlevering/indgift af medicin, billeddiagnostisk undersøgelse, anæstesi og operation. Selve personidentifikationen skal foretages forud for disse handlinger.

Nedenstående afgørelse er et eksempel på utilstrækkelig identifikation af en patient ved en telefonisk konsultation.

Identifikation af patient i forbindelse med telefonisk konsultation (0123518P)

En 26-årig mand henvendte sig den 4. september 2000 til egen praktiserende læge. Ved undersøgelsen fandt lægen påskyndet uregelmæssig hjerterytme og et let forhøjet blodtryk, hvorfor han foreslog fornyet blodtrykskontrol suppleret med elektrokardiogram (EKG) til den 8. september 2000.

Den 6. september 2000 fik lægen forelagt et elektrokardiogram med en rytmeforstyrrelse, som han umiddelbart mente var ovennævnte patients. Han ringede derfor til patientens hjemmeadresse og meddelte resultatet. Umiddelbart efter at samtalen var afsluttet, blev lægen opmærksom på, at resultatet vedrørte en anden patient, hvorfor han uden ophold ringede tilbage og oplyste dette samt beklagede forvekslingen.

Der blev klaget over, at lægen ved telefonsamtalen den 6. september 2000 forvekslede patienten med en anden patient.

Patientklagenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere lægen, men nævnet fandt imidlertid, at det havde været hensigtsmæssigt, om lægen havde sikret sig, at elektrokardiogrammet stammede fra manden, inden han tog telefonisk kontakt.

Denne sag illustrerer, at når der ikke er tale om nogen form for iværksættelse af undersøgelse eller behandling i forbindelse med den manglende personidentifikation, kan det være nævnets opfattelse, at lægeloven ikke er overtrådt, men at der kan være grundlag for, at nævnet udtaler, at en bestemt handling havde været mere hensigtsmæssig.

Mærkning af oplysninger, diagnostisk materiale mv.

Det fremgår af Vejledningen, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende at sikre, at det er patientens egne oplysninger, herunder undersøgelsesresultater m.m., der anvendes i forbindelse med det videre behandlingsforløb.

Det fremgår endvidere af Vejledningen, at de oplysninger, der er relevante for patientens undersøgelse og behandling, såsom journaloplysninger, henvisningssedler, blod- og vævsprøver samt medicinskema, skal mærkes entydigt. En entydig mærkning indebærer korrekt angivelse af patientens data, dato for handlingen og evt. tidspunkt.

Det fremgår endeligt, at den sundhedsperson, der modtager eller anvender oplysningerne, har ansvaret for at sikre en entydig og korrekt mærkning og sikre sig, at disse oplysninger er i overensstemmelse med patientens identitet. Ved tvivl om oplysningernes rigtighed bør sundhedspersonen indhente yderligere information.

Nedenstående afgørelse illustrerer denne problematik.

Forveksling af medicinkort (0124621A)

En 79-årig kvinde fik behandlet en brækket underarm med Hoffmann-apparatur på ortopædkirurgisk afdeling og blev genindlagt den 29. januar 1999 på grund af infektion omkring Hoffmann-apparaturet.

Ved indlæggelsen optog lægen journal, hvori han anførte, at patienten fik en enkelt pille daglig, men at hun ikke kunne huske navnet herpå. Dagen efter udskrivelsen kontaktede hjemmesygeplejersken afdelingen, idet vedkommende undrede sig over, at patienten fik så meget medicin, blandt andet hjertemedicin, vanddrivende og smertestillende medicin.

Lægen blev kontaktet og opdagede, at der var sket en forbytning af medicinskemaet, således at patienten havde fået et medicinskema for en anden patient, der var indlagt samme dag. Lægen orienterede herefter hjemmesygeplejersken om, at der var sket en fejl, og at man skulle stoppe indgiften af medicin til patienten. Da hjemmesygeplejersken den 20. februar 1999 ville tilse patienten, fandt hun hende død.

Sundhedsstyrelsen indberettede behandlingen af patienten til Patientklagenævnet.

Nævnet fandt grundlag for at kritisere lægen og indskærpede, at han viste større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet lagde ved sin afgørelse vægt på, at det var lægen, der optog journal på patienten ved indlæggelsen, og at det af journalen af den 29. januar 1999 fremgik, at patienten havde oplyst, at hun fik en enkelt pille, som hun ikke huskede navnet på. Nævnet lagde endvidere vægt på, at lægen havde oplyst, at han udfærdigede medicinskemaet efter opfordring fra personalet. Lægen oplyste endvidere, at han ikke skrev navn på medicinskemaet eller satte label på, da han personligt overrakte dette til en sygeplejerske, som stod med patientens journal. På det pågældende tidspunkt var han i øvrigt ved at skrive journal på en anden patient.

Nævnet fandt endvidere, at den ikke identificerede sundhedsperson, der anmodede lægen om at udfylde medicinskemaet, ligeledes burde have sikret, at medicinskemaet var mærket korrekt, inden det blev videregivet. Endvidere burde den sundhedsperson, der påsatte en label med patientens data på skemaet, have sikret, at mærkningen var korrekt. Herudover fandt nævnet, at det skulle indskærpes over for den pågældende at udvise større omhu i det fremtidige virke.

Denne sag illustrerer, at nævnet finder grundlag for at kritisere lægen, idet han burde have sikret sig, at medicinkortet var entydigt og korrekt mærket. Sagen illustrerer endvidere, at såfremt der er flere involverede sundhedspersoner i mærkningen af de relevante oplysninger, foreligger der et selvstændigt ansvar for den enkelte sundhedsperson i forhold til at sikre en korrekt mærkning.

S ideforveksling og andre forvekslinger

Det fremgår af Vejledningen, at den ordinerende læge skal angive indgrebets art og entydige lokalisation i journalen ved henvisning og ved udstedelse af recept. Den behandlende læge skal af hensyn til patientsikkerheden kontrollere journal samt spørge patienten for at sikre, at der er overensstemmelse mel-lem oplysningerne og den undersøgelse og behandling, som patienten skal gennemgå.

Ved undersøgelse og behandling, herunder operative indgreb af patienter med risiko for forveksling af højre og venstre side af organismen eller ved parrede organer, skal lægen vise særlig opmærksomhed.

Nedenstående sag viser eksempel på forveksling.

Sideforveksling af øjne (0125616A)

En 75-årig kvinde konsulterede en speciallæge i øjensygdomme, idet hun skulle have fornyet en brillerecept.

Fire måneder senere henvendte pa-tienten sig atter til øjenlægen, idet hun havde gener i form af dobbeltsyn og hovedpine. Øjenlægen udstedte en supplementsrecept til recepten, hvori hun anbefalede, at patienten forsøgte med prisme til venstre øje, men ved en fejl byttede øjenlægen om på højre og venstre øje.

Der blev klaget over, at speciallægen byttede om på patientens højre og venstre øje.

Nævnet fandt grundlag for at kritisere lægen, idet hun byttede om på patientens højre og venstre øje.

Denne sag illustrerer, at uanset om der er nærliggende risiko for at bytte om på en højre og venstre legemsdel, bør dette ikke forekomme, hvorfor nævnet i denne sag fandt, at en sådan forveksling anses for at være kritisabel.

Røntgenbilleder mv.

Det fremgår af Vejledningen, at den sundhedsperson, der foretager undersøgelsen, er ansvarlig for, at patientens identitet stemmer overens med henvisningen, patientens navneplade, journalen og andet materiale. Sundhedspersonen skal endvidere sikre sig en korrekt mærkning af den foretagne undersøgelse.

Nedenstående afgørelse viser et eksempel på forkert mærkning af et røntgenbillede.

Forkert mærkning af røntgenbillede (0123609A)

En 94-årig mand fik foretaget en røntgenundersøgelse af brystkassen. Røntgensygeplejersken oplyste til sagen, at billedet blev taget i liggende stilling, men at billedet ved en fejl blev stemplet som om, det var taget i bugleje. Det blev endvidere oplyst, at billedet ikke blev sidemarkeret og ikke blev sendt elektronisk til røntgenafdelingen.

Røntgenbilledet viste ansamling af luft i lungesækken, og en afdelingslæge anlagde lungedræn. Dette skete i henhold til et transmitteret skærmbillede. Det fremgik af journalnotatet, at afdelingslægen var opmærksom på højre-venstre-problematikken.

Lægen oplyste til sagen, at han efter nøje granskning af røntgenbillederne var overbevist om, at drænet skulle lægges på højre side.

Sundhedsstyrelsen indberettede afdelingslægens og sygeplejerskens behandling af patienten til Patientklage-nævnet.

Patientklagenævnet fandt grundlag for at kritisere afdelingslægen, idet han ikke anvendte tilstrækkelige kontrolprocedurer for at udgå sideforveksling, da der var diskrepans mellem angivelserne af, på hvilken side der var ansamling af luft i lungesækken.

Patientklagenævnet fandt endvidere grundlag for at kritisere sygeplejerskens håndtering af røntgenbillederne, idet hun ikke foretog sidemarkering ved røntgenfotograferingen og ikke efterfølgende kontrollerede, at billedet var entydigt mærket.