Klagesystemet er en barriere for patientsikkerheden

Patientklagesystemet har været for meget fokuseret på at rette anklager mod enkeltindivider, og for lidt på at lære af fortidens fejl og misforståelser. Det nuværende klagesystem er simpelthen en forhindring for at forbedre patienternes sikkerhed, mener David Marx, amerikansk sikkerhedsekspert. Læger og andet sundhedspersonale undlader ofte at indberette fejl og næsten-fejl af frygt for at få en sag på halsen, og derved forhindrer man, at systemet lærer af fejltagelserne, rgumenterer han.

Det skal ikke være hverken ansvars- eller straffrit at begå fejl i sundhedsvæsenet, men vi bliver nødt til at finde en ny form for patientklagesystem. Ellers kan vi ikke for alvor gøre noget for patientsikkerheden.

Det mener David Marx, amerikansk sikkerhedsekspert, som rådgiver højrisikoarbejdspladser såsom atomkraftanlæg, flybranchen og … hospitalsvæsenet med anslået op imod 98.000 årlige dødsfald (tre gange flere dødsfald end i trafikken) og en mio. skader hos amerikanske patienter som følge af fejl og forsømmelser.

Han problematiserer straffesystemets rolle i forbindelse med patientsikkerhed, og mener, at man grundlæggende ved et design af et nyt klagesystem, som han finder påtrængende, skal spørge sig selv, om sanktioner over for sundhedspersonalet hjælper patientsikkerheden eller ej.

David Marx mener, at den største barriere for patientsikkerheden er den manglende indrapportering af fejl og næsten-fejl.

Læger og andet sundhedspersonale undlader ofte at indberette fejl og næsten-fejl af frygt for at få en sag på halsen, imødese misbilligende blikke fra kolleger eller måske gøre karrierevejen mere stenet, og derved forhindrer man, at systemet lærer af fejltagelserne, argumenterer han.

»Det største onde af alt i forbindelse med patientsikkerhed er, at fejl ikke rapporteres videre, hvorved man forhindrer, at andre kan lære af fejlene«, mener David Marx.

Han refererer til en undersøgelse fra Harvard School of Public Health (1), som viser, at kun to til tre procent af alvorlige fejl bliver meldt videre i hospitalssystemet. Af frygt for repressalier rapporterer sundhedspersonale typisk kun de fejl, som ikke kan skjules, bemærker David Marx.

Hvert eneste dødsfald eller lidelse påført af sundhedspersonalet er en mulighed til at finde ud af, om procedurer på arbejdspladsen kan ændres, og hvordan risikoadfærd i det hele taget kan minimeres for at reducere lidelser og i værste fald død for patienterne, pointerer David Marx.

Måden at håndtere fejl på i sundhedsvæsenet – enten i klagesystemet eller interkollegialt –

har været for meget fokuseret på at rette anklager mod enkeltindivider, og for lidt på at lære af fortidens fejl og misforståelser, mener David Marx.

Han gør opmærksom på, at der er behov for at ændre de disciplinære redskaber, og han mener ikke, at det vil gå ud over ansvarligheden hos den enkelte. Det bliver i stedet en ny type ansvarlighed – en som indebærer, at sundhedspersonalet ikke er bange for at videregive oplysninger om egne og andres fejl og næsten-fejl.

Fremtidens sikkerhedshelte

David Marx slår fast, at de, som tager udfordringen op, og nytænker et disciplinært system, er helte, for de er med til at gøre fremtidens sundhedsvæsen mere patientsikkert. Når alt kommer til alt, står vi alle til ansvar i forhold til vores bestræbelser på at lave systemet mere sikkert for fremtidens patient

Fokus skal flyttes fra resultatet af fejlen til årsagen, og David Marx giver et eksempel med den pligtopfyldende, hårdtarbejdende sygeplejerske, som begår en fejl, som bliver opdaget/indberettet, og den lettere alkoholiserede og sløsede sygeplejerske, som begår den samme fejl, men ikke bliver afsløret eller rapporteret videre.

For at sætte sagen på spidsen spørger David Marx, om vi virkelig kan tale om en sikkerhedskultur, hvor den berusede sygeplejerske forbliver i systemet og undflyr straf, mens den pligtopfyldende sygeplejerske bliver straffet og eventuelt afskediget afhængig af resultatet af fejlen?

David Marx konkluderer, at en sygeplejerske såvel som en læge betragtes i sundhedsvæsenet som værende heldig, hvis han eller hun laver en fejl, som ikke er årsag til en lidelse hos patienten, hvorimod en læge eller sygeplejerske, som laver samme fejl, hvor patienten imidlertid bliver skadet, gør sig til genstand for en eller anden form for disciplinær straf.

Afstraffelse kan bruges over for personer, som undervurderer og sløser med arbejdsopgaverne eller bevidst ønsker at gøre skade, men straf har stort set ingen virkning på pligtopfyldende personer, som gør deres bedste, bemærker David Marx.

Litteratur

1. Testimony, United States Congress, House Committee on Veterans’ Affairs, Dr. Lucian Leape, MD, October 12, 1997.

Find eventuelt yderligere informationer på David Marx’ hjemmeside: http://www.davidmarx.com/