De praktiserende lægers seneste overenskomst lancerer bl.a. det nye begreb kvalitetsklynger. Nu er de så småt begyndt at pible frem, men hvad skal de arbejde med?
Christian og Christian på roadshow. Nogenlunde sådan kan den række af besøg i de fem regioner betegnes, som PLO-formand Christian Freitag og Christian Boel, koncerndirektør i Region Midtjylland, har gennemført her i starten af året.
Meningen er at præsentere, forklare og ikke mindst få dialog om, hvad det der klyngevæsen i almen praksis egentlig går ud på. Nærmere betegnet oversættelsen til virkelighedens verden af paragraf 93 i den seneste overenskomst – OK18 – som trådte i kraft ved årsskiftet.
Faktaboks
De to Christian'er er hhv. formand for bestyrelsen og formand for styregruppen i den nationale organisation for klyngerne "Program for kvalitetsudvikling i almen praksis", som den hedder formelt. Onsdag den 7. februar var de nået til det jyske hovedland, hvor Ugeskrift for Læger var med ved Region Midtjylland-mødet, som fandt sted i Villa Medici i Aarhus’ midtby.
Der var lidt over 30 deltagere, som primært var praktiserende læger, men der var også nogle af regionens politikere og kvalitetsfolk med samt enkelte fra Danske Regioners hovedkvarter i København. Kommunerne var ligeledes repræsenteret, og forsamlingen talte også en enlig forsker fra Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus.
Klyngebegrebet er ikke helt nemt at få styr på, fremgik det. For hvad er en kvalitetsklynge sådan helt præcist?
Budskabet var, at klyngerne under normale omstændigheder er geografisk forankrede – det er ikke praktisk, at klinikker i vidt forskellige dele af landet danner en fælles klynge – og at de helst skal dække mindst 30.000 patienter for at være levedygtige. Omvendt bør de heller ikke rumme alt for mange flere, for så bliver samarbejdet uoverskueligt.
Hvad angår indholdet, lød svaret fra Christian Freitag: ”En klynge er, hvad I gør den til”.
Meeen ... der er dog nogle rammer. For det første skal klyngen beskæftige sig med kvalitet og udvikling af samme. Det er ikke nok f.eks. at diskutere praksisøkonomi på nogle møder hen over året.
For det andet skal arbejdet med kvalitet være datadrevet. Ifølge PLO-formanden skal det nationale program kunne levere pakker med data til de enkelte klynger, som kan komme fra flere forskellige kilder, f.eks. lægernes egne systemhuse, nationale databaser såsom Ordiprax, KOL- og diabetesdatabaserne, men i fremtiden også data fra Sundhedsdatastyrelsen og kommunerne.
Klyngerne skal kunne rekvirere diverse datapakker – f.eks. antallet af patienter med KOL henvist til kommunalt tilbud inden for de seneste fire år – så man kan analysere egne data og sammenligne sig med andre.
De første år bliver listen over datapakker begrænset, men det er planen, at de enkelte klynger i fremtiden skal kunne bestille datapakker fra det nationale program – måske med tiden suppleret med noget regionalt – over ting, der specielt interesserer dem, f.eks. data om benzodiazepiner.
"Så får man et usb-stik tilsendt eller en krypteret fil med data fordelt på de 15-20 klinikker i klyngen”, sagde Christian Freitag på Aarhusmødet og understregede, at der ikke er tale om patienthenførbare data – der er ikke behov for cpr-numre i det arbejde.
Meningen er så med jævne mellemrum at følge disse data og se, om klyngen forbedrer sig eller ej i forhold til de kvalitetsparametre, som man arbejder med.
På et tidspunkt kan klyngen vælge at gå videre og se på andre kvalitetsdata, og emnerne kan spænde vidt. Det kan f.eks. være variation i antibiotikaforbrug, ventetid på telefonen eller forbrug af bestemte blodprøveanalyser.
Der er hæftet en god bid lokkemad på klyngerne. F.eks. slipper deltagende praksis for anden runde af akkrediteringsprocessen, ligesom der er økonomi i foretagendet. Nærmere betegnet et starttilskud på 10.000 kr. pr. læge samt et driftsbudget på 4 kr. pr. patient om året.
Også af den årsag er det en god idé at have et vist antal patienter omfattet af klyngen, for på den måde kan der skabes økonomi til f.eks. at aflønne en klyngekoordinator, som får til opgave at sørge for det praktiske: mødeindkaldelser, indhentning af datapakker osv. Det kan evt. også komme på tale at indforskrive yderligere hjælp, f.eks. sekretærbistand eller en konsulent til at gennemgå data. Det vil være op hver enkelt klynge at bestemme, hvad netop den har behov for.
Den økonomiske støtte må dog ikke gå til deltagerne – der er ikke tale om en slags ekstra honorar. Pengene går ind i klyngen, som skal forsynes med et cvr-nummer. Der skal også udfærdiges et regnskab, men ifølge Christian Freitag er det ikke nødvendigt at have en revisor på.
Finansieringen er således til stede. Og ifølge Christian Boel fra Danske Regioner er der yderligere støtte at få af ikkemonetær art.
”Der er mulighed for understøtning. F.eks. en konsulentordning, bistand til it, administrativ bistand og et netværk af koordinatorer”, sagde han.
Der ligger ikke noget kontrolelement i klyngerne, men regionerne vil gerne have en vis afrapportering.
”Vi vil gerne følge med i, hvordan det går. Både af hensyn til økonomien og kvalitetsudviklingen”, som Christian Boel sagde.
Det kan f.eks. være i form af, at klyngerne melder ind til et forskningsprojekt.
Efter oplægget ved de to Christian'er var der pæn spørgelyst fra de forsamlede på mødet i Aarhus. En ville f.eks. gerne vide, om det er muligt at ekskludere nogen fra en klynge. Det kunne f.eks. være, hvis en klinik eller individuel læge tydeligvis udelukkende er med for at slippe for akkreditering, men ikke deltager eller bidrager i øvrigt. Svaret er ja, en klynge kan godt skrive i sine vedtægter, at deltagere kan ekskluderes.
Andre ville vide, om det er obligatorisk at indgå i en klynge. Svaret er nej, det er frivilligt.
Andre igen spurgte til tidsplanen. Den består i første omgang af, at PLO regner med pr. 1. april at have en form for klyngemodel klar til interesserede praksis om, hvordan man kan organisere sig f.eks. med vedtægter, ”så man ikke skal opfinde alting selv”, som Christian Freitag sagde.
Det helt store spørgsmål handler dog om data. Hvor skal de komme fra, og hvad skal der overhovedet indsamles data på?
Her er der flere svar. Nogle data eksisterer allerede, men skal samles i klyngeregi. Andre skal skaffes fra nye datakilder, f.eks. klinikkernes systemhuse. Og endelig indeholder det nye "Program for kvalitetsudvikling i almen praksis" et spor om at definere gode almenmedicinske indikatorer, som involverer DSAM, de praktiserende lægers faglige selskab.
”Vi har et tæt samarbejde med PLO om klyngerne, og DSAM's rolle bliver at få udkrystalliseret nogle måder at se på kvalitet på. Vi skal have udviklet kvalitetsmål og -indikatorer, så vi har noget at styre efter i de klynger”, siger DSAM's formand Anders Beich.
”I en årrække har vi brugt nogle simple biomedicinske markører som surrogatmål for et lille hjørne af det, der er kvalitet i almen praksis, f.eks.: Hvor mange får en bestemt type medicin over eller under et mål? Men det, der virkelig er noget kvalitet i, er sådan noget som kontinuitets- og omsorgsmål. Følges patienten op? Føler patienten sig hørt? Udfordringen bliver at få sat nogle mål på den slags, som også folk langt fra vores hverdag forstår”, siger han.
Så DSAM har nedsat en arbejdsgruppe til formålet, og forårsrepræsentantskabsmødet i marts er dedikeret til emnet. Nogen deadline f.eks. for, hvornår de første mål og/eller indikatorer skal være defineret, er der dog ikke.
Når målene først er defineret, kan datakilderne bestemmes, men det ligger fast, at der bliver flere af dem. Noget materiale kan f.eks. komme fra de databaser, som almen praksis rapporterer til, andet kan komme fra Sundhedsdatastyrelsen og atter andet fra forskningsprojekter.
Også DAK-E er begyndt at forberede klyngearbejdet, og på hjemmesiden ligger allerede et link til ”Program for kvalitetsudvikling i almen praksis”, hvor man p.t. kan se f.eks. et faktaark om klyngedannelse.
Det påbegyndte arbejde med data var netop et af de vigtigste budskaber fra mødet i Aarhus.
"Jeg synes, vi blev præsenteret for lidt flere konkrete tanker om, hvordan det kan gribes an med klynger. Vi fik også lidt mere idé om, hvad man kan bruge klyngerne til. Og så, at der arbejdes – forhåbentlig hurtigt – på at få indsamlet og præsenteret data. For når vi skal i gang, er det vigtigt, at der foreligger noget, som vi kan starte med, og som har en høj kvalitet", siger en af deltagerne, praktiserende læge i Grenaa, Jannik Falhof.
"Der var også interessant, at Christian Freitag beskrev, at man også kan trække mere administrative data som f.eks. telefonventetid, altså mere organiseringsmæssige ting. Men det bliver en udfordring at finde gode data der".
Efter hans mening giver det god mening med en central udmelding.
"Det er vigtigt for succes, at man ved præcis, hvad man skal gå i gang med, når man starter i klyngerne. Der mener jeg, at PLO skal lave en skabelon for, hvordan det gøres. Men jeg er helt overbevist om, at til efteråret har vi noget konkret", siger han.
Jannik Falhof peger også på, at det ikke kun er de praktiserende læger, der er involveret – det er også de regionale kvalitetsorganisationer.
Hvad kan de bidrage med?
"Dels at bruge de projekter og temaer, der allerede eksisterer i regionerne, f.eks. har vi et medicinprojekt i Region Midtjylland, som handler om mere rationel medicinudskrivning. Men det er også vigtigt, at vi ikke opfinder en masse regionale tiltag. Der skal ikke være stor regional forskel på, hvad man arbejder med. I klyngetanken ligger også, at de gode idéer i de enkelte regioner bliver udbredt til andre".
Synes du, at arbejdet burde koordineres nationalt?
"Det skal ikke styres nationalt. Det skal være op til klyngerne både regionalt og lokalt at definere, hvad de ser som det vigtige. Men en form for idébank til at fodre både de regionale aktører og klyngekoordinatorer kunne være en idé".
Hvad gør I selv i dit lokalområde?
"Vi har besluttet, at det er hele kommunen, der er en del af klyngen".
Er alle praksis i kommunen med?
"Ja, alle er med på den. På mødet bed jeg også mærke i, at det er vigtigt, at man inkluderer alle. At det ikke bliver sådan en slags luksusgruppe og så dem, der står tilbage".
Hvornår starter I arbejdet?
"Vi vil ikke tyvstarte processen [før PLO er kommet med en central model inden 1. april, red.]. Så vi har lagt to møder i kalenderen – et i juni og et i oktober – og det første møde kommer til at handle om, hvordan vi kommer i gang".
I mindre kommuner som Norddjurs, hvor Grenaa ligger, kan det ligge lige for, at samtlige praksis er omfattet nærmest pr. definition. I større kommuner og byer må processen nødvendigvis være anderledes. Det har enkelte praksis allerede gjort de første erfaringer med.
Christian Tørring, praktiserende læge i Odense, var blandt de første, der sprintede ud af startblokken og dannede en klynge.
”Da jeg først læste om det, syntes jeg, det lød superspændende, og tænkte, at det er om at få gang i det. Finde nogle gode folk. Så jeg talte med mine kompagnoner og nogle af vores gode kolleger i byen og spurgte, om vi ikke skulle prøve det”, fortæller han.
”Der gik et par dage, så havde vi over de 30.000 patienter, der var lagt op til. Så har vi ikke gjort så frygtelig meget siden. F.eks. har vi ikke registreret os [hos den nationale programorganisation, red.], og vi har f.eks. heller ikke holdt generalforsamling”, siger han med henvisning til, at PLO har opfordret medlemmerne til at vente med den formelle etablering, indtil den centrale model ventes at foreligge den 1. april.
Men når den er klar, er Christian Tørring og hans klyngekolleger også klar.
Hvem er med I jeres klynge?
”De fleste af os er lidt yngre, men der er også nogle seniorlæger, så vi har god spredning. Alle sammen er i Odense by – der er ingen uden for motorvejen. Vi har otte klinikker, som alle sammen er kompagniskaber – den største har fem læger. Der er ingen sololæger”.
Hvad nu, hvis den centrale PLO-model siger, at der bør være sololæger med i alle klynger for at sikre, at de ikke lades tilbage?
”Vi kan godt have flere med. Mit ønske var primært, at der var nogen med i klyngen, som vi kendte og havde lyst til at arbejde mere sammen med. Det er et incitament, hvis vi ikke skal føle, at det er noget, der bliver trukket ned over hovedet på os. Det er ikke fordi, jeg har reservationer over for nogen. Der er bare nødt til at være en drivkraft i sådan nogle klynger, hvis de skal fungere. Der skal være nogle, der har lyst til at trække det. Det har jeg selv, og det er derfor, jeg har lavet alt det praktiske. Så jeg synes, vi har lavet en lille klynge til at starte med, som giver fin mulighed for, at andre kommer med”.
Kan klyngen så ikke blive for stor?
”Vi har faktisk sagt nej til nogen. Vi prøvede hurtigt at blive den størrelse, som var anbefalet, så da andre kontaktede os, var vi allerede ved at blive for mange. Så nu klapper vi hesten og ser, hvad der kommer af melding fra PLO”.
En enkelt klynge – også i Odense – er kommet endnu længere.
Den 17. januar samledes 30 praktiserende læger i et kælderlokale i byen. Her holdt de stiftende generalforsamling komplet med vedtægter og organisatorisk setup. Registreringen hos den nationale programorganisation er på plads, der er erhvervet et cvr-nummer, og klyngekoordinatoren er udpeget.
Formand for PLO-Odense, Morten Svenning Nielsen, er med i denne klynge og fortæller, at de allerførste skridt blev taget umiddelbart efter, at OK18 blev vedtaget sidste efterår.
"Klyngen er geografisk baseret, og invitationen var bred i forhold til dem, der var i Odenses centrum. Vi har både store og små klinikker og sololæger med. Der er ikke foregået nogen selektion i den forstand", siger han.
Han selv var ikke i tvivl om at sige ja tak ud fra devisen, at klyngetanken er spændende, og at det er godt at komme i gang.
Det stiftende møde faldt tidsmæssigt sammen med, at PLO centralt bad medlemmerne holde igen med at danne klynger, men Odensefolkene valgte at gå videre med deres møde, som havde været planlagt længe.
Klyngen, som blev meldt ud på Facebook, vakte en del kritik for ikke blot at være for tidlig, men også elitær og ekskluderende, men det er ikke meningen, siger Morten Svenning Nielsen.
"Vi ser ikke vores klynge som ekskluderende for nogen. Det er tværtimod gjort for at trække andre med og sige: ,Prøv at høre her, vi skal i gang'", siger han.
Længere end til selve dannelsen er klyngen dog ikke kommet.
"Vi ved ikke endnu, hvad vi præcist kommer til at arbejde med, vi har bare formelt set etableret det fundament, vi skal stå på. I det øjeblik, der kommer en udmelding, så er vi klar fra dag et. Så skal vi ikke til at finde ud af, hvem der skal være med osv. Alle de praktiske ting er klaret".
Egentlig kunne I vel godt gå i gang med noget kvalitetsarbejde, som I selv vælger?
"I princippet ja, men det har vi ikke drøftet. Vi ser det som forberedelse til det store arbejde, der venter, når der kommer en udmelding".
I PLO-Odenseregi arbejder lægerne nu med at afdække, hvem der allerede er i klynger, om der er nogle, der ikke er interesserede, og hvad kollegerne i det hele taget tænker om klyngeidéen.
