Kølig modtagelse af reformudspil

Opbakning, forbløffelse og direkte vrede. Mens lægeforeningen er overvejende positiv over for regeringens reformudspil for sundhedsvæsenet, er økonomer betænkelige ved den nye struktur. I Amtsrådsforeningen har formanden og næstformanden svært ved at undertrykke vreden.

Selv om regeringen har som mål at få mest mulig sundhed for pengene, er det yderst tvivlsomt, om den nye finansieringsstruktur fører til et mere effektivt sundhedsvæsen - eller om strukturen blot får udgifterne til at løbe løbsk.

Ifølge regeringens forslag skal sygehusregionerne fremover ledes af folkevalgte politikere uden kompetence til at inddrive skatter. Udgifterne skal i stedet betales over en statslig inddrevet sundhedsskat. I forslaget lægges der op til, at kommunerne skal betale en del af sundhedsudgifterne, og samtidig skal såkaldte aktivitetspuljer fremme effektiviteten på sygehusene, der således kan få flere penge, jo mere de laver.

Jes Søgaard, direktør i DSI, Institut for Sundhedsvæsen, hæfter sig ved, at forslaget trækker i retning af mere statslig styring af sundhed og sygdomsbehandling:

»Og al erfaring viser, at det ikke er særlig succesfyldt med statslig styring. Det er vanskeligt at holde en stram udgiftsstyring. Erfaringen internationalt er, at kun Danmark og Sverige - hvor man har haft en kombination af et decentralt niveau og statslige bloktilskud - over en længere periode har formået at opfylde målsætningen om, hvor meget sundhedsudgifterne må stige målt i forhold til BNP. Tendensen fra andre lande, hvor staten har forsøgt at overtage styringen med udgifterne, er, at man har oplevet kraftig vækst og gevaldige problemer med styringen,« siger Jes Søgaard, der er professor i sundhedsøkonomi.

De folkevalgte regionsråd - som kun får sygehusene at drive politik på - vil med Søgaards ord udgøre et »svagt« politisk led. Samtidig vil politikerne have sværere ved at holde igen med løfterne, fordi de ikke selv skal kradse skatterne ind hos borgerne i området. Hvad effektiviseringer af sygehusvæsenet angår, vurderer Jes Søgaard, at udviklingen med at lukke små utidssvarende sygehuse faktisk vil komme til at gå langsommere. Upopulære sager om sygehuslukninger vil havne centralt i Folketinget:

»Det er politisk selvmord at kæmpe for at fastholde en sygehuslukning, hvis man selv er valgt i området. Erfaringen fra udlandet viser også, at når et folketing kommer ind, ender det ikke sjældent med en fordyrende beslutning,« siger han.

Lige som Amtsrådsforeningen er Jes Søgaard også betænkelig ved udsigten til, at der skal gøres øget brug af takstfinansiering og aktivitetsfremmende puljer, så sygehusene opererer mere:

»Der kommer let til at ske et indikationsskred. Når man følger princippet om, at pengene skal følge patienten, bliver efterspørgslen umættelig,« siger Jes Søgaard og henviser til, at Finansministeriet selv i en redegørelse om takstfinansiering har gjort opmærksom på risikoen for, at det bliver sværere at styre udgifterne, hvis takstfinansiering griber om sig og får en større volumen. Teoretisk er der også en risiko for utilsigtede konsekvenser i form af, at »tungere« patienter kan blive nedprioriteret:

»Der er ikke noget i Danmark, som indtil nu tyder på, at det vil ske - men man kan godt forestille sig, at der sker en nedprioritering af det akutte område, psykiatrien og andre områder, hvor det er svært at måle effektiviteten. I USA har man oplevet en kamp om at undgå de tungere patienter,« siger han.

Vrede hos amterne

I Amtsrådsforeningen forudser næstformand Bent Hansen (S), der er formand for amternes sundhedsudvalg, at takstfinansieringen får et så stort omfang, at det ikke kan undgå at gå ud over de svagere patienter:

»Det vil fylde mere og mere, og udgifterne bliver svære at styre. Man vil begynde at tænke over, hvilke patienter, der koster. Jeg kan ikke se, at det her med fornuft kan gennemføres, uden at det går ud over behandlingen,« siger han.

Formand Kristian Ebbensgaard (V) vurderer, at der vil komme for meget »slør« i den måde, sundhedsvæsenet finansieres på:

»Risikoen er, at vi får et dyrere sundhedsvæsen - blandt andet fordi de nye råd vil udgøre en pressionsgruppe over for staten. I dag har vi et velfungerende sundhedsvæsen, når vi sammenligner os med andre lande,« siger han og beklager, at regeringen slet ikke har lyttet til det såkaldte Kjeld Møller Pedersen-udvalg, der bakkede amternes forvaltning af sygehusene op.

Kristian Ebbensgaard mener endvidere, at det kommer til at gå ud over de hårdest ramte sindslidende, når hele socialpsykiatrien lægges ud til kommunerne.

Amternes bestyrelse er i det hele taget stærkt utilfreds med regeringens udspil: Dels foretrak amterne, at landet blev inddelt i flere regioner end fem, dels ville de beholde skatteudskrivning, og dels fandt de det afgørende, at regionsrådene fik andre opgaver end sygehuse at råde over - så der blev mulighed for at prioritere.

Ingen af ønskerne har regeringen imødekommet:

»Det her er værre, end vi i vores mest sårede øjeblikke forestillede os,« siger Bent Hansen.

Han tvivler på, at det overhovedet bliver attraktivt at være regionsrådspolitiker, når indhold og finansiering er en centralt udstukket opgave.

»Det bliver noget underligt noget, hvis 7-9 partier skal forsøge at gå til regionsvalg på hvert deres program - for sygehusene. Folk vil jo sige, at det alligevel er Folketinget, der bestemmer,« siger Bent Hansen, der mener, de nye råd får samme status og attraktionsværdi som landets menighedsråd.

Positiv reaktion fra Lægeforeningen

I Den Almindelige Danske Lægeforening, DADL, hæfter man sig ved, at en række af de anbefalinger, som lægeforeningen havde givet udtryk for i sit høringssvar, faktisk er imødekommet i regeringens udspil. Således får Sundheds-styrelsen en stærkere rolle, der bliver bedre mulighed for specialelægning, og de praktiserende læger skal fortsat høre under regionerne og ikke lægges ind under kommunerne.

DADL's formand Jesper Poulsen er dog ikke helt fri for betænkeligheder. Den kommunale medfinansiering af sundhedsvæsenet er ikke uproblematisk:

»Den magt, som følger med at have et finansieringsansvar, vil kommunerne kunne bruge til at løse opgaverne så lokalt som muligt. Man kan forestille sig, at der sker en opbygning af et lokalt, parallelt sundhedsvæsen ved siden af regionernes. Og det tror jeg ikke giver et mere effektivt sundhedsvæsen,« siger Jesper Poulsen:

»Man kan også være lidt bekymret for, om svaghederne i det gamle system videreføres - at de nye regioner vil have tendens til at ville løse alle opgaver selv«.

Videreuddannelse og lignende opgaver kræver fortsat samarbejde på tværs af regionerne, selv om de nu bliver større end amterne, understreger han.

Jesper Poulsen fremhæver også, at den nye finansieringsstruktur kan medføre et dyrere sundhedsvæsen:

»Takstfinansiering kan bidrage til at gøre sygehusene mere effektive. Men man skal huske på, at mere effektive sygehuse er dyrere - de bruger flere penge. Hvis man vil høste effektiviseringsgevinster, skal der være vilje til at nedlægge sygehuse andre steder - og den vilje har ikke været overvældende indtil nu,« si ger han.

Kvalitet og effektivitet følges ikke nødvendigvis ad. Takstfinansiering er et økonomisk styringsinstrument - »men ikke specielt sundt for kvaliteten af behandlingen«, som Jesper Poulsen udtrykker det:

»Derfor er vi glade for, at kvalitets-sikring er nævnt i udspillet«.

Fakta: Regeringens udspil til ny struktur:

Amterne erstattes af fem regioner, der får ansvaret for sygehusene, praktiserende læger og øvrig sygesikring. Regionerne skal styres af folkevalgte politikere.

Kun stat og kommuner skal opdrive skat.

Sundhedsstyrelsens rolle styrkes med henblik på at lave bindende planer for specialelægning på landets sygehuse.

Pengene til sundhedsvæsenet skal komme fra en særlig sundhedsskat, der tildeles regionerne efter blandt andet befolkningsantal og befolkningssammensætning. Kommunerne skal medfinansiere 10 procent af udgifterne, og der indføres aktivitetspuljer, så effektive sygehuse belønnes.

Kommuner skal have mindst 30.000 indbyggere, dog kan kommuner vælge forpligtende samarbejdsaftaler frem for egentlige sammenlægninger.

Kommunerne skal overtage en række opgaver, der i dag ligger hos amterne: jobformidling, almindelig genoptræning af sygehuspatienter, ansvar for svage grupper herunder handikappede, miljøopgaver m.m. Socialpsykiatrien skal ligge i kommunerne, mens den behandlende psykiatri hører under regionerne.

Især hvad angår forebyggelse, træning af ældre patienter og andre tilbud, som ikke nødvendigvis hører hjemme på et hospital, skal kommunerne have incitamenter til at skabe alternativer som eksempelvis sundhedscentre og akutstuer.

Kommuner og regioner forpligtes gennem lov til at lave samarbejdsaftaler, så der bliver bedre sammenhæng mellem behandling, træning, forebyggelse og pleje.

For at understrege kommunernes nye ansvar på sundhedsområdet får kommunerne fast plads i Sygesikringens Forhandlingsudvalg.

IT-moderniseringen i sundhedsvæsenet, blandt andet i form af elektroniske patientjournaler, skal speedes op.

Alle berørte medarbejdere, der flytter med opgaverne, beholder nuværende løn- og ansættelsesvilkår.

Den samlede reform skal træde i kraft den 1. januar 2007.