Kolos på lerfødder

De praktiserende læger nyder tillid og respekt i befolkningen, og de elsker også deres gerning - den direkte patientkontakt, det brede arbejdsfelt og den uforudsigelige hverdag.

Det gør, at de holder ud. Men en del af de praktiserende læger trives faktisk skidt.

De føler, at de i tiltagende grad har svært ved helt at stå inde for deres arbejde. Det sker, fordi arbejdspresset og diverse krav udefra tvinger dem til at tilrettelægge og prioritere deres tid på en måde, som de fagligt er uenige i. De synes, bureaukratiet tager overhånd i forhold til den direkte patientkontakt. De er generelt frustrerede over udviklingen i og omkring sundhedsvæsenet, men de føler sig også afmægtige, hvad angår indflydelse. Sidst men ikke mindst oplever mange læger, at de bliver kørt rundt i manegen af en mere og mere specialiseret sygehussektor, som ikke respekterer deres arbejde og kompetence, men som til gengæld overbebyrder almen praksis med opgaver - uden at spørge først.

Dette er nogle af de konklusioner, som sociolog Dorte Gannik uddrager efter at have interviewet 31 praktiserende læger i Viborg Amt. Dorte Gannik har i samarbejde med praktiserende læge Jørgen Saaby lavet undersøgelsen for Kvalitetsudviklingsudvalget for Almen Praksis i Viborg Amt. Hun er i øvrigt tilknyttet Central Forskningsenhed for Almen praksis i København.

Dorte Gannik mener, at de overordnede tendenser i interviewene i et vist omfang kan overføres til hele gruppen af praktiserende læger.

»Der er naturligvis mange praktiserende læger, der trives godt med deres arbejde, ligesom der er store indbyrdes forskelle på både holdninger og følelser i gruppen. Der er også stor forskel på arbejdsvilkår ud fra geografi og demografi. Men der er nogle fælles problemstillinger, som er karakteristiske for gruppen og for faget i det hele taget,« siger Dorte Gannik.

Klageangsten

Viborg Amt er lige som en række andre yderområder særligt hærget af lægemangel. Det betyder øget arbejdspres og stor vagtbelastning for den enkelte læge. Det kan også betyde, at muligheden for at lukke for patienttilgang suspenderes, og at det kan være svært, hvis ikke umuligt, at afsætte en vagt ved sygdom. Ældre læger kan desuden se frem til vanskeligheder med at sælge praksis, når de vil på pension.

Dorte Gannik siger, at de problemer, som lægemanglen afføder, skinner tydeligt igennem i især hendes interview med landlægerne og lægerne fra de nordlige dele af amtet, hvor situationen er mest trængt.

»Mange af lægerne angiver, at de arbejder alt for meget. De føler sig også meget ansvarlige over for de øvrige lokale læger og over for befolkningen; de tager så at sige lægemanglen på sig. Men det er tydeligt, at arbejdspresset ikke bare kommer af den aktuelle situation. Også bylægerne synes, at deres arbejde er blevet mere presset. Vi ved jo også helt objektivt, at lægerne får langt flere henvendelser, og at lægerne synes, at henvendelserne er blevet mere komplicerede, stiller større krav - og at det samme gælder, hvad angår kontakten med diverse samarbejdsparter,« siger Dorte Gannik.

Lægerne oplever, at patienternes forventninger til lægen bliver både større og bredere. Patienterne bruger lægen som sparringspartner, som sjælesørger og som rådgiver, og de forventer, at lægen kan informere og forklare og tage stilling. Men de forventer også, at lægen tager ansvar for deres behandling.

»Det er ikke mit indtryk, at lægerne har noget imod at arbejde med et bredere sygdomsbegreb. De er faktiske meget holistiske i holdningen til deres arbejde - forstået på den måde, at de i vidt omfang bruger deres personlige kendskab og gerne drager hele patientens livssituation ind, når de forholder sig til sygdommen og behandlingen. Men de kommer i stigende grad i karambolage med de vinde, der blæser fra den øvrige sundhedssektors side. De får bunker af klaringsrapporter og kliniske vejledninger og kvalitetsmålingsparametre og krav om evidens, og de føler sig i klemme mellem den praktiske kliniske virkelighed, og så det, de oplever som en meget firkantet og ikke helhedsorienteret tilgang ovenfra,« siger Dorte Gannik.

Det skaber frustration, mener hun.

»Den praktiserende læge kan opleve, at de ,autoriserede` vejledninger slet ikke passer til virkelighedens patient, og han kan mene, at det vil være langt mere relevant at agere ud fra hans viden om personen, dennes liv og dennes potentialer. Men samtidig kan lægen være nervøs for en klagesag og for overskrifter i formiddagsaviserne, hvis han træffer upopulære afgørelser eller agerer ud fra sin erfaring. Det gør, at en del af de praktiserende læger i min undersøgelse erkender, at de i et vist omfang udfører defensiv medicin, selv om de har det skidt med det. Men de føler, de er nødt til at gardere sig, og at de næppe har systemet bag sig, hvis de handler ud fra deres overbevisning og deres erfaring,« siger Dorte Gannik.

Håndlangere for sygehusene

Mens patienterne udvider det, som de gerne vil bruge den praktiserende læge til, bliver sygehussektoren mere og mere specialiseret. Og de praktiserende læger kommer i klemme, fordi de skal holde sammen på en buket af stadigt mere specialiserende ydelser, mens patienterne på deres side forventer en stadigt mere individualiseret tilgang,« mener Dorte Gannik, der i interviewene med de 31 læger har mødt generel frustration over deres forhold til sygehusvæsenet.

»Lægerne føler, det er sygehussektoren, der er løbet med udviklingen og styringen. Man kan groft sagt sige, at sygehusene bestemmer, hvad de vil lave, og hvad der er vigtigt, mens de praktiserende læger er afhængige af sygehusenes beslutninger, og at der sker for mange svipsere som f.eks. for tidligt hjemsendte patienter. Som en læge udtrykte det over for mig, var der aldrig nogen kirurg, der havde kontaktet ham for at høre, om det nu var relevant at operere denne eller hin patient - mens det modsatte ofte er tilfældet; at den praktiserende læge må overlade beslutningskompetencen omkring forløbene til speciallægerne på sygehusene. Hans pointe var, at den specialiserede behandling alt for ofte mislykkes eller bliver kvalitativt dårlig, fordi der ikke er noget samarbejde, og fordi hele patientens livssituation ikke er inddraget,« siger Dorte Gannik.

Hun siger, at lægerne i undersøgelsen følte, at afstanden mellem primær og sekundær sektor er voldsomt stigende. Det er et frustrationspunkt for de praktiserende læger, fordi disse herved er de eneste, der har et helhedsblik på patientens situation, mens de på den anden side ikke har et helhedsansvar for patientens vej gennem sygehussystemet. De oplever også, at deres særlige kompetencer, nemlig evnen til at skille normalt fra unormalt og det brede patientsyn får mindre og mindre status, og at værdien underkendes til fordel for strikte specialiserede lægefaglige ydelser.

»Mange af lægerne føler, at sygehusene efterhånden er så langt borte fra deres kliniske hverdag, at det kan kalde på et formaliseret samarbejdsled,« siger Dorte Gannik.

Ser sort på fremtiden

Flere praktiserende læger i undersøgelsen så sort på den traditionelle familielæges fremtid. Mange af de m mente, at familielægen med det nære lokale tilhørsforhold vil uddø, fordi faget bureaukratiseres, og fordi arbejdsvilkårene bliver for hårde i små solo- eller delepraksis. De begræd udviklingen, fordi de anså den som et kvalitetstab for samfundet, men de følte sig også generelt resignerede i forhold til udviklingen.

»Der er mange følelser på spil. De praktiserende læger identificerer sig med deres rolle og deres fag, og især en del af de lidt ældre læger oplever udviklingen som en deroute,« siger Dorte Gannik.

Hun har i sin rapport fra Viborg Amt stillet en række forslag, som hun mener, kan højne lægernes trivsel, og som på sigt kan være med til at lette rekrutteringen af praktiserende læger til de mest udsatte områder.

Hun peger på en frigørelse fra de hårde vagtbelastninger samt øgede muligheder for mere fleksible arbejdsmængder; at lægen i langt højere grad selv kan få lov til at bestemme sit antal patienter og arbejdstimer, og at det skal være muligt at »skrue op og ned« efter behov og livssituation.

Men Dorte Gannik mener også, at der er behov for langt mere vidtgående drøftelser af balancen mellem primær og sekundær sektor.

»Der er en enorm skævvridning i både opmærksomhed, ressourcetilførsel og f.eks. forskning. Den primære sundhedssektor er i virkeligheden fundament for hele det øvrige væsen, og enhver lille forskydning hos de praktiserende læger giver ekko i alle andre grene af væsenet. Så hvis den primære sektor vakler, bliver sygehussektoren en kolos på lerfødder. Jeg mener, der er behov for mere forskning omkring arbejdet i almen sektor, og der er behov for at have meget mere fokus på opgavefordelingen og samarbejdet mellem de to sektorer,« siger Dorte Gannik.

Selvstændighedskultur bremser

Dorte Gannik mener dog, at de praktiserende læger selv bærer en del af ansvaret for, at de på visse måder er blevet smidt af udviklingen. Hun mener, at gruppen vil stå umådeligt stærkt, hvis praksislægerne vælger sammen at forholde sig til udviklingen og stille krav og forslag til systemet.

»Min oplevelse var, at de fleste af lægerne har gjort sig mange tanker om sundhedssektorens udvikling og fremtid, og at de har mange holdninger. De er bestemt ikke ligeglade, og de er ikke kun styret af indtjeningsønsker. Det fyldte faktisk ikke meget i interviewene. Men de har ikke drøftet deres holdninger med hinanden. De sidder i hver deres praksis og passer deres arbejde. Det handler selvfølgelig om tid og overskud, men det handler også om, at praktiserende læger har en stærk selvstændighedskultur. Det er et liberalt erhverv, man har sin egen forretning, og det er den, man koncentrerer sig om. Derfor bliver det også hurtigt kroner og ører, man fokuserer på, når der forhandles overenskomster,« siger Dorte Gannik, der mener, at både samfundet og lægerne ville nyde gavn af, at de praktiserende læger i højere grad ville bruge deres lokale debatforaer til at diskutere den fagpolitiske udvikling og øve indflydelse på den.

Jeg mener faktisk, at vi skal værne lidt om vores struktur, for den er ikke nogen selvfølge. Det ved vi jo fra andre lande. Samfundsøkonomisk er den praktiserende læge med den lokale forankring den bedste model. Og helt personligt tror jeg også, at den alment praktiserende læge med helhedssynet og kontinuiteten i forhold til patienterne er den kvalitativt bedste løsning,« siger Dorte Gannik.

Fakta

Bog om Viborg-læger

Undersøgelsen af de 31 Viborg-læger er beskrevet i bogen Kvalitet i Almen Praksis og kan rekvireres hos Lægekredsforeningen i Viborg Amt, telefon 86 61 37 31.