Skip to main content

Kom til Norge, min far

Journalist Bente Bundgaard, bbu@dadl.dk

7. apr. 2009
7 min.

OSLO - På Rikshospitalet i Oslo går lægerne rundt med en lille folder i deres kittelommer. »Legemiddelliste for Rikshospitalet HF - Høst 2008« står der på den seneste folder - en opdateret er på vej - og indeni finder man en lang, detaljeret liste over lægemidler, virkestof og ikke mindst anbefalinger.

De er baseret på pris, og lommelisten skal altså guide lægerne til at bruge de billigste præparater.

Og nordmændene gør meget ud af at presse priserne. Så meget, at det inspirerer i Danmark - se s. 1254.

For langt de fleste lægemidler på lægernes liste er det LIS - Legemiddelinnkjøpssamarbeidet, der nærmest svarer til det danske Amgros - som forhandler rabatter hjem på hospitalernes vegne.

Medicin med LIS-rabatter udgjorde hele 88 pct. af udgifterne til de norske hospitalers lægemidler sidste år. LIS forhandler priser hvert år, hvorefter de enkelte hospitaler vælger de midler ud, de synes er relevante for deres patienter. Kort efter havner der så en ny liste i lægernes lommer.

Lykkes det ikke LIS at få en central aftale, kan hospitalerne selv forhandle med lægemiddelfabrikanterne.

Hvis det heller ikke lykkes, er prisen simpelt hen den maksimalpris, som de norske myndigheder fastsætter.

Økonomiske hensyn

Lægerne på Rikshospitalet i Oslo formodes godt nok at tænke økonomisk, når de ordinerer medicin. Men de kan - naturligvis - afvige fra lægemiddellisten i deres lomme, hvis de mener, at det er bedst for patienten. Hvis en afdeling vil gøre det »rutinemæssigt«, skal det dog aftales med hospitalets lægemiddelkomite.

Og hvis det sker for et af de ekstremt dyre biologiske midler, er det et krav, at lægerne forklarer sig i patientens journal, hvis de afviger fra anbefalingerne.

Lægemiddelkomiteen føler efterhånden, at den har fået forankret ideen om, at god behandling også omfatter et økonomisk hensyn. Sådan da.

»Selv om vi har fået gode aftaler, er der stadig områder, hvor vi kan blive bedre. Vores næste fokus bliver at følge op på aftalerne og se, hvordan lægemidlerne bliver brugt. Her ligger der et stort potentiale i at optimere den medicinske behandling helt ned på den enkelte patients niveau, og det er en betydelig og fælles udfordring for al medicin på lang sigt«, siger overlæge, dr.med. Øyvind Melien, som er chef for Afdelingen for Klinisk Farmakologi og leder af lægemiddelkomiteen.

Ingen interessekonflikt

Det norske system beskytter i vid udstrækning mod særinteresser, hvor f.eks. en professor har et tæt samarbejde med en medicinvirksomhed og fremmer dennes produkter, uanset hvad de koster.

Men det betyder ikke, at systemet blokerer for indførelse af ny medicin. »Det starter ofte her hos os, at nogen tager noget nyt i brug. Hvis brugen spreder sig, så kan LIS komme ind i billedet«, siger farmaceut Laila Bruun, som også sidder i lægemiddelkomiteen.

Eneste minus i den kliniske hverdag, hun umiddelbart kan identificere, er risikoen for fejlmedicinering.

»Vi ved jo, at det kan forvirre at bytte leverandør hvert år. Klinikere og sygeplejersker har måske ikke samme fornemmelse for det nye produkt som det gamle«, siger hun.

Af samme årsag er systemet sådan indrettet, at apotekerne automatisk udleverer det produkt, der er anbefalet lige nu, medmindre den ordinerende læge udtrykkeligt udbeder sig noget andet.

Lave priser

Det norske system har bidraget til at give landet nogle af de laveste priser på medicin i Europa. Sammenligninger er vanskelige pga. forskellige måder at bruge medicin på, forskellige pakninger, forskellige prismekanismer osv., men en rapport fra sidste år [1] viser, at stort set uanset måle- og sammenligningsmetode, så ligger Norge i bund.

Undersøgelsen - der dog ikke udelukkende handler om medicin, der bruges på hospitaler - sammenligner Norge med ni andre europæiske lande, når det kommer til medicinpriser.

»Hovedresultatet er, at Norge er blandt de allerbilligste i 10-lande-gruppen, hvad enten vi ser på alle virkestoffer, patentbeskyttede virkestoffer eller virkestoffer med (faktisk eller potentiel) generisk konkurrence«, står der bl.a. Danmark er et af de lande, der sammenlignes med, og får et par kommentarer med.

»I generikasegmentet [ikkepatentbeskyttet medicin, ofte kopimedicin, red.] mere generelt er Danmark (og nogle gange Sverige og Storbritannien) lige så billige som (og nogle gange billigere end) Norge. Danmark er imidlertid noget dyrere, når det gælder patentbeskyttede virkestoffer«, står der.

Populært sagt er Danmark altså billigst med den billige medicin og dyrest med den dyreste.

Norske erfaringer

Men hvilken virkning har det norske system egentlig?

Først og fremmest kan man konstatere, at prissystemet ikke har betydet, at de norske udgifter til medicin er holdt op med at vokse. Men de vokser langt mindre end f.eks. de danske. Hvor medicinsalget - det hele, ikke kun hospitalsmedicinen - i Norge steg med 1,5 pct. sidste år, var den danske stigning på 7,7 pct. [2]. Der er målt i AIP-priser - dvs. de priser, som apotekerne køber til.

Når udgifterne overhovedet går op, skyldes det først og fremmest, at norske læger bruger flere og flere af de dyre TNF-hæmmere (biologiske lægemidler mod gigt) til deres patienter.

»Vi har nok lave priser - men høje udgifter, når det gælder TNF-hæmmere«, siger Torfinn Aanes, som er administrativ leder af LIS.

»Vi behandler flere patienter«, siger han.

LIS har gjort meget ud af at få systemet forankret helt ude i klinikken - hos lægerne. Det sker gennem et komitesystem, hvor fagfolk er med til f.eks. at vurdere, hvilke biologiske lægemidler der er tilstrækkeligt ligeværdige til, at man kan skabe konkurrence og dermed presse prisen.

For eksempel betragter LIS TNF-hæmmerne Humira, Enbrel og Remicade som så ligeværdige, at LIS f.eks. p.t. anbefaler Remicade i en bestemt dosis som førstevalg til en gigtpatient og Humira som nummer to.

Anbefalingerne er baseret på prisen efter det årlige udbud. Og Torfinn Aanes viser en statistik frem, der tydeligt viser, at der bliver brugt mere af den nye medicin, hvis anbefalingen ændres. Det tyder på, at lægerne tager økonomiske hensyn.

For at bistå dem med det, har LIS udviklet et Excel-ark-system, hvor lægerne på deres computer kan taste allehånde forudsætninger ind - f.eks. patientens vægt, medicinens dosis og interval - og med et klik få en økonomisk konsekvensberegning ud.

»Mange beslutninger tages hver dag på et sygehus, og det er vigtigt at kunne se de økonomiske omkostninger«, siger Torfinn Aanes.

Kritik i Norge

Det norske system er generelt ikke udsat for voldsom kritik - det er jo velegnet til at holde priserne i ave - men enkelte kritikere findes der.

Patienternes repræsentanter kan finde på at kritisere ikke så meget selve prissystemet som organiseringen af sundhedsvæsenet, der kan give ulighed, ikke mindst når der er tale om dyre præparater.

»Det er problematisk, fordi det økonomiske ansva r ligger på den enkelte afdeling. Den har budgetansvar. Så hvis den har brugt for meget, går det ud over patienterne. Der er geografiske uligheder«, siger Arnfinn Aarnes, som er rådgiver hos Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon - en paraplyorganisation for 70 patientforeninger.

Og så er der selvfølgelig lige medicinproducenterne, som godt kan finde ting at kritisere i Norge.

»Vi kunne ønske os, at når vi afgiver tilbud, at vi så også ar garanteret en vis volumen«, siger Erling Ulltveit, som leder legemiddelindustriens politiske afdeling.

Og så er medicinalindustrien også bekymret for, om Norge skal løbe tør for medicin.

»I øjeblikket er lægemidler vældigt billige - det gør os sårbare for parallel eksport. Vi er bekymrede for beredskabet. Grossisterne sælger til andre europæiske lande, bl.a. Danmark«, siger han.

Den trafik kan der dog hurtigt blive sat en stopper for, hvis Danmark importerer noget helt andet fra Norge - nemlig metoden til at kappe toppen af priserne på medicin.

Sådan presser Norge prisen på medicin

1. Legemiddelverket, som nærmest svarer til Lægemiddel-styrelsen, sætter en maksimalpris for ethvert lægemiddel (den pris, som apotekerne skal betale). Det sker ved at kigge på ni sammenlignelige europæiske landes priser. Den norske pris bliver så gennemsnittet af priserne i de tre lande, som har de laveste priser. Vil lægemiddelproducenterne ikke acceptere det, kan de ikke sælge deres medicin i Norge.

2. LIS, der ca. svarer til Amgros, arrangerer årlige udbud af lægemidler, som presser prisen endnu længere ned for sygehusene. Det fungerer bedst for de midler, der er konkurrence på.

3. LIS sender også den dyreste medicin, som f.eks. de biologiske lægemidler, i udbud hvert år (biologiske lægemidler er udviklet fra levende celler og bruges især til behandling af gigt, visse hudsygdomme og i stigende grad til mave-tarm-sygdomme). Her vedtager LIS - med klinisk input - hvilke lægemidler, der er ligeværdige til behandling af de forskellige sygdomme. Den producent, der er billigst, bliver så anbefalet til lægerne at bruge. Vælger de et andet produkt, skal de forklare hvorfor i journalen.


Referencer

  1. Brekke KR, Holmås TH, Straume OR. Er legemidler billig i Norge? En sammenligning av priser på reseptpliktige legemidler mellom Norge og ni vest-europeiske land. SNF-rapport nr. 05/08. Bergen: Samfunns- og Næringslivsforskning AS, 2008.
  2. Legemidler og helsetjeneste 2009. Oslo: Legemiddelindustrien.