Kommunerne vil både ringforloves og ægtevies med de praktiserende læger

STRAUME - Bernt-Olaf Lian Flem er praktiserende læge i Fjell Kommune lidt uden for Bergen. Han sidder sammen med fem andre læger i et lægehus beliggende tæt på Rådhuset i kommunens hovedby Straume - det vil sige, når han ikke er travlt optaget af kommunale opgaver.

For i Norge er de praktiserende læger forpligtet til at arbejde op til 20 pct. af deres tid med kommunernes sundhedsopgaver, hvis kommunen har behov for det. Og det har Fjell.

Når man kommer ind i lægehuset, mødes man således af en tavle, hvorpå der står, hvornår lægerne er der. Ud for en af dagene står der »kommunale opgaver«.

Desuden er det obligatorisk for de praktiserende læger at deltage i lægevagten, som i Norge er underlagt kommunerne, og som omfatter akutmedicinsk assistance. Ofte går flere kommuner sammen om opgaven.

Organiseringen er forskellig fra kommune til kommune, men her i Fjell bestemmer - eller i det mindste medbestemmer - kommunen således over rigtig meget af de praktiserende lægers dagligdag.

Godt afbræk fra hverdagen

For Bernt-Olaf Lian Flem er det set-up helt naturligt.

»Personligt synes jeg, det er en fin ting. Det er et vældigt godt afbræk fra en travl hverdag«, siger han om sine kommunale 20 pct., som han deler mellem at være skolelæge og at arbejde på »helsestationen« - den enhed, der i Norge står for en række børneydelser, f.eks. forebyggelse. Hertil kommer den obligatoriske lægevagt, som ikke er behæftet med nogen procentsats.

Men én ting er han ikke tilfreds med, hvad angår de kommunale opgaver - aflønningen. Han erkender, at lønproblematikken betyder, at han nok ikke havde organiseret sit job således, hvis han havde haft valget.

»Jeg trives godt med de 20 pct. Jeg får lidt luft og gør noget andet indimellem. Dagene her på kontoret er normalt fyldt med en frygtelig masse patienter, og der er et kæmpetempo. Men havde jeg fået valget om at slippe for de 20 pct., havde jeg takket ja. Jeg gør det på en måde, fordi jeg skal«, siger han.

Sundhedsdirektør i Fjell Kommune, Terje Handal, forklarer, at ordningen blev indført for at sikre kommunernes lægebetjening.

»Det ville være vanskeligt for os at sikre det, hvis lægerne stod helt frit. Vi har f.eks. behov for læger på helsestationen og på plejehjem«, siger han.

»Da ordningen med faste praktiserende læger kom (indført i Norge i 2001, red.), blev det til, at man som praktiserende læge skulle have en aftale med kommunen for at få lov til at etablere sig«, siger han.

Kræs for kommunerne

Det er kræs for danske kommuner, der længe har ønsket mere forpligtende samarbejde med de praktiserende læger.

Ikke blot har Fjells sundhedsdirektør Terje Handal været i Danmark og holdt foredrag og deltaget på konferencer om emnet, der har også været delegationer fra Danmark på besøg i det norske for at få eget syn for sagen. Den næste er fra Aalborg.

Direktør for Sundhed og Bæredygtig Udvikling i Aalborg Kommune, Bente Graversen, fortæller, at det er styregruppen bag et nyt »sundheds- og kvartershus«, der åbner til juni, som skal til Norge.

»Det er for at lade os inspirere til, hvordan man også kan udvikle snitfladerne i samarbejdet mellem kommuner, regioner og de praktiserende læger«, siger hun.

Kunne du forestille dig en ordning, hvor de praktiserende læger f.eks. arbejdede en dag om ugen for jer?

»Jeg synes jo, det er en interessant tanke. Vi har en udfordring i at få lægerne koblet tættere på kommunerne. Jeg synes, der er mange muligheder, men det skal jo være op til overenskomstparterne«, siger hun og understreger, at hun ikke forestiller sig, at man kan lave den slags aftaler udelukkende på lokalt plan. Der må i givet fald en central aftale til.

Og snitfladerne falder begge veje - også mod sygehusene.

»Man kan godt forestille sig, at vi ansatte almenmedicinere på plejehjem, eller at vi omkring en institution fik organiseret grupper af praktiserende læger, som den kunne trække på - f.eks. en større lægeklinik. Og man kunne forestille sig aftaler som f.eks., at hvis vi får mange kirurgiske patienter ude på plejehjemmene, hvor de måske venter på at komme hjem, at de bliver betjent fra sygehuset. Der er mange muligheder«, siger hun.

Sundhedspolitisk udspil

Inspirationen fra Norge er evident i Kommunernes Landsforenings (KL) nye sundhedsudspil, som blev præsenteret på KL's topmøde i sidste uge under titlen »Det nære sundhedsvæsen«.

Afsnittet om samarbejde med almen praksis lægger således op til at finde en måde at øremærke en større andel af lægernes tid til arbejdet med de svageste borgere i kommunerne på.

Det er ikke mindst området med ældre borgere, der netop er blevet udskrevet fra et sygehus, men som endnu ikke er helt klar til at komme tilbage i eget hjem, der tænkes på.

Mellem sygehus og hjem

Også her er der inspiration fra Norge. Fjell Kommunes døgnbemandede »intermediære enhed« er netop sådan en mellemstation. Her er der en fastansat almenmediciner, som arbejder 40 pct. der og 60 pct. som plejehjemslæge. Det øvrige behov på enheden i dagtid dækkes af en række lokale praktiserende læger inden for 20 pct.-ordningen.

Enheden består af seks pladser, der er reserveret til nyudskrevne patienter fra fire kommuner. Der er planer om at udvide til ti pladser, hvilket formentlig vil betyde, at lægedækningen må øges.

Den fastansatte læge er på ferie, da Ugeskriftet kommer forbi, men vikaren, Diana Schniererová, forklarer, at enheden begyndte med at modtage patienter fra ortopædisk og neurologisk afdeling fra det lokale Haukeland Universitetssygehus, men nu også tager imod patienter fra medicinsk og kirurgisk afdeling. Det er meningen, at de højst skal være på enheden en uge.

Når de så kommer her, får de genoptræning, rehabilitering etc. efter behov, ligesom deres tilstand holdes under observation, og eventuel behandling fortsætter. Kommunen kan også nå f.eks. at sørge for hjælpemidler, tilpasse boligen etc. Formålet er både at hjælpe patienterne hjem på en god og effektiv måde og at forebygge genindlæggelser. Ca. 90 pct. af de hidtidige patienter er blevet udskrevet til eget hjem. Der er dog ingen statistik over genindlæggelser efter f.eks. en måned.

Som læge synes Diana Schniererová godt om arbejdet, som er både afvekslende og omfattende.

»Man skal kunne lidt af hvert«, som hun siger.

Men hun har en anke - arbejdet tæller ikke med i processen mod at blive speciallæge i almenmedicin. Og den fastansatte læge må arbejde ved siden af - f.eks. i lægevagten - for at opretholde sin specialisering.

»Du mister noget, hvis du ikke arbejder som almenlæge ved siden af. Det må de løse, så det bliver attraktivt at arbejde her«, siger hun.

Hun er ikke i tvivl om indsatsens kvalitet, og den kunne blive endnu bedre, hvis enheden kunne noget mere, synes hun. F.eks. tage røntgen, udføre flere laboratorieundersøgelser, udføre småkirurgi m.m.

Noget, som hospitalet ikke er afvisende overfor.

»Vi har følt os trygge ved kvaliteten, men h ar fra vor side ingen registreringer på det. Vi har heller ingen statistik over genindlæggelser«, siger overlæge Nils Walde, assisterende afdelingsdirektør på Haukeland Universitetssygehus' hjerteafdeling.

»Jeg er fra min synsvinkel positiv over for udvidelse af tilbuddet med egne røntgenfaciliteter og udvidet laboratorietilbud, men det bliver mest aktuelt for at undgå sygehusindlæggelser«, siger han.

Observationspladser

Næste step for enheden er, at den om kort tid udvides til at omfatte tre observationspladser, hvor de praktiserende læger og lægevagten kan indlægge patienter, der er for syge til at være hjemme og ikke dårlige nok til at komme på sygehuset. Meningen er at holde dem væk fra sygehuset.

Kriterierne for, hvem der skal kunne indlægges, er ikke endeligt fastlagt, og det er heller ikke afgjort, hvem der skal tilse dem.

At involvere de praktiserende læger også her er en mulighed - det er jo dem, der både indlægger og har ansvaret for patienterne, når de kommer ud igen og forhåbentlig har undgået sygehuset.

Men spørger man praktiserende læge Bernt-Olaf Lian Flem er han en kende skeptisk.

»Måske er det en god ide. Jeg er lidt usikker. Intentionen er god. Men bliver behandlingen god nok?«, siger han om observationspladserne.

Og så synes han faktisk, at han har travlt nok i forvejen.

»Som udgangspunkt kan det blive et job med rigtig meget arbejde«, siger han.

Seks spørgsmål til Anny Winther (V), formand, Social- og Sundhedsudvalget i KL.

KL har lige lanceret udspillet »Det nære sundhedsvæsen« - hvad er det, I vil?

»Vi mener, at det både er bedre og billigere at løse opgaverne så tæt på borgerne som muligt. De undgår transport, ventetid og evt. genindlæggelser«.

I vil tydeligvis gerne have de praktiserende læger mere på banen. Hvordan?

»Vi er i hvert tilfælde helt bevidste om, at samarbejdet med de praktiserende læger er utroligt vigtigt på mange måder. Vi kan bare se i krystalkuglen, hvor mange flere ældre, der bliver. Hvor mange flere med kronisk sygdom. Og det betyder, at man skal sørge for, at patienterne ikke skal pendle frem og tilbage mellem sygehus og hjem«.

I vil have forpligtende aftaler med PLO'erne. Hvad er det, de skal?

»Vi vil gerne have et forpligtende samarbejde, hvad angår tilstedeværelsen i forhold til hele dækningen. Der er mange forløbsprogrammer. Der er borgere i rehabilitering. Der er opfølgning. F.eks. gennemgang af medicin«.

Kunne du forestille dig et system som i Norge, hvor praksislæger arbejder op til 20 pct. med kommunale opgaver?

»Jeg tror, det bliver for stift og rigidt. Jeg tror mere, det er værd at se på, hvad det er for nogle ydelser, der efterspørges«.

Vil I gerne have flere akutpladser, observationspladser, aflastningspladser osv. til patienter, der er for syge til eget hjem men for raske til sygehuset?

»Vi skal ikke have lavet et parallelt system. Men patienterne bliver meget tidligt udskrevet i dag, og det betyder, at vi er nødt til at have et beredskab«.

Hvem skal tilse dem, hvis de har behov for en læge?

»Vi er ikke så interesserede i ansatte læger. Man kunne sagtens forestille sig, at det kom ind i overenskomsten, at man kunne tilkalde en praktiserende læge, hvis der var sygdom«.

Seks spørgsmål til Tove Holm, formand for PLO's Kommune- og Forebyggelsesudvalg

Kommunerne vil gerne tættere på PLO'erne. Hvad siger du til det?

»Jeg synes det er positivt, at kommunerne ser os som en central samarbejdspartner«.

De efterlyser et mere forpligtende samarbejde - bl.a. vil de have jer med i sundhedsaftalerne?

»Det vil vi også gerne. Men der er jo allerede nu mulighed for at lave lokalaftaler med kommunerne«.

Kommunerne synes, at det har været svært?

»PLO og KL var fra begyndelsen ret enige om, at det er vigtigt. Det svære er at få det kommunale plan med - både i kommunerne og blandt lægerne. Men jeg synes, at vi er nået virkeligt langt«.

I Norge arbejder PLO'erne op til 20 pct. af deres tid for kommunen. Hvad siger du til det?

»Det er fint, at vi bliver knyttet mere til kommunerne. Men jeg tror, at meget af det, de efterspørger, er noget, vi allerede gør. Hvis de har yderligere behov, må det indgå i overenskomstforhandlingerne. Jeg synes den norske model lyder lidt stiv. Jeg er godt klar over, at kommunerne har nogle problemer rundt omkring med at få lægedækket akutstuer, midlertidige pladser m.m. Jeg tror, man skal sætte sig sammen og se, hvordan man kan løse problemerne lokalt«.

Kan det f.eks. være i form af fastansatte almenmedicinere?

»Det kan være fint med sådan noget ét sted. Et andet sted kan det være backup fra sygehuset. Andre steder igen kan det være en aftale med praktiserende læger«.

Hvordan har du det med alle disse forskellige pladser?

»Jeg har brug for at få defineret, hvad indholdet er, for at svare. Jeg har det stadig sådan, at hvis man er rigtigt syg, skal man ind på et sygehus, udredes og behandles. Hvis det mere handler om et pasningsproblem, så fint. Vi har haft travlt med at nedlægge alle de små sygehuse i kvalitetens hellige navn. Så skal vi vel ikke til at opbygge dem igen«?