Kontinuitet – når lægen selv er medicinen

Det bankede på lægehusets dør midt i frokostpausen. Udenfor stod Ali.

Læger og personale kendte godt Ali, men mest fordi han fra tid til anden fulgte sin hustru til lægen. Nu stod han der og sagde, at han havde ondt i brystet, »fordi han havde drukket noget dårlig kaffe«.

Ali fortalte, at »akutsystemet« havde givet ham noget syrehæmmende, men han syntes ikke, at det hjalp, så nu ville han til »sin rigtige læge«.

Det er Lise Dyhr, der fortæller om Ali. I 25 år har hun været læge i den samme klinik i Brøndby Strand, heraf de 21 år som medejer af klinikken. I 2021 gik hun på pension.

»Vi kendte jo Ali og kunne med det samme se, at han ikke var sig selv og havde smerter«, fortæller hun. »Så vi indlagde ham akut på mistanke om blodprop i hjertet«.

Det viste sig at passe.

Redder liv

Fra tid til anden udpeger medier de største Wonder Drugs i lægevidenskabens historie. Og måske er det på tide, at lægen selv tager plads på de glorværdige lister i selskab med penicillin og insulin. I hvert fald hvis man som læge arbejder gennem længere tid med de samme patienter.

I de senere år har stribevis af studier dokumenteret værdien af kontinuitet i patientbehandlingen i især almen praksis. Kontinuitet giver således målbar effekt på indlæggelseshyppighed, dødelighed m.m.

»Der kommer tungere og tungere forskning, som viser værdien af kontinuitet i behandlingen og potentialet i lægen som medikament. I dag ved vi fra placeboforskningen, at relationen mellem læge og patient i sig selv er symptommodulerende«, siger Frede Olesen, der er forhenværende adjungeret professor og forhenværende leder af Forskningsenheden for Almen Praksis på Aarhus Universitet.

Han tilføjer:

»Jeg mener, at kontinuitet afgjort er et forhold, man fuldstændig overser i udviklingen af det moderne sundhedsvæsen«.

Det danske og internationale fokus på forskning i kontinuitet og relationer mellem patient og »egen læge« kommer på et tidspunkt, hvor kontinuiteten er udfordret og under pres. Det nære kendskab, som patienter tidligere havde til deres læge, er truet i en lang række lande, fordi praktiserende læger er blevet en mangelvare i især udsatte boligområder og landdistrikter.

Herhjemme har manglen givet sig udslag i de senere års oprettelse af udbudsklinikker, regionsklinikker og koncernklinikker, hvor firmaer som alles Lægehus og Nordic Medicare står for driften af lægehuse. Men også i traditionelle praksis, som drives efter PLO’s overenskomst, er mange behandlinger blevet uddelegeret til ansat personale og læger, og det er blevet sværere for patienter at få tid hos »egen læge«.

Ydermere sker der forskydninger i samfundet som sådan, der giver sig udslag i nye tendenser og bevægelser i befolkningens livsmønstre og ønsker til tilværelsen. Vi flytter mere end tidligere, og samtidig er der større mobilitet på arbejdsmarkedet. Især i aldersgrupperne under 50 år er der færre, der bliver på den samme arbejdsplads igennem mange år.

Det påvirker en branche som almen praksis, der med sine selvstændige klinikejere nærmest er synonym med det, der for mange står som indbegrebet af lang tidshorisont.

Kontinuitet i højhuse

Lise Dyhr kan huske, at hun var fascineret af det sammenhold og fællesskab, som hun oplevede blandt patienterne i de 12 store boligblokke ved Brøndby Strand.

»Folk blev boende i generationer og kendte hinanden på kryds og tværs. Jeg har næsten følt mig som en landsbylæge«, siger hun.

Det var afgørende for Lise Dyhrs valg af praksis, at det var en praksis, hvor lægen kendte sine patienter. Og det match fandt hun til fulde i klinikken i Brøndby, hvor den daværende læge havde været en af de første, der nedsatte sig med praksis i de nye præfabrikerede betonbyggerier.

Da Lise Dyhr begyndte i klinikken, kan hun huske, at en patient sagde til hende:

»Selvom du ikke er Vibeke, er du velkommen«.

Et andet trækplaster for den socialt bevidste Lise Dyhr var, at hun kom til at arbejde med patienter, der »ikke er født med en sølvske i munden«. Patienter, der ikke kan købe sig til ekstra sundhedshjælp, og hvor omstændighederne i deres familie- og arbejdsliv kan gøre det svært at følge lægens anvisninger.

»En del kom fra fremmede lande og var meget autoritetstro over for lægen. Når jeg sagde noget til dem, nikkede de og sagde ja, men det betød ikke, at de fulgte mine råd. Men efterhånden, som vi lærte hinanden at kende, fandt jeg ud af, hvordan jeg bedre kunne støtte og hjælpe dem, og de fik mere tillid og blev mere åbne over for mig. De kunne f.eks. fortælle, hvorfor det er svært at møde i kommunens fitness i åbningstiden om formiddagen, når man har kørt taxa hele natten«, siger Lise Dyhr.

Hun kalder kontinuitet for en kerneværdi i sit arbejde som læge. En form for investering.

»Det kræver tid. Og du skal ikke tro, at du kan nå det hele på én gang. Relationen til patienten opbygges gradvist – konsultation efter konsultation – og når først den er på plads, vil jeg vove at påstå, at kontinuitet og kendskab til patienterne sparer tid. Hvis du ikke kender folk, er det sværere at hjælpe dem, og det tager længere tid«.

Lise Dyhr fortæller om patienter med f.eks. traumer, PTSD og helbredsangst, hvor kroppen kan »larme« så meget, at hverken læge eller patient kan finde ud af, hvad de mangeartede symptomer skyldes. Men når tilliden er blevet etableret over tid, bliver konsultationerne gradvist mere fokuserede, fortæller hun, og en del patienter kan efter nogen tid lære at være i og leve med deres symptomer.

»Vi er generalister og skal finde nålen i høstakken. Det kan være svært, men kontinuitet og kendskab til hinanden gør, at jeg som læge føler mig på tryggere grund. De gange, jeg er kommet til at lave en fejlvurdering, har som regel været, når jeg havde en patient, jeg ikke kendte. Eller hvis jeg var stresset. Det har vist ikke været mange, men det er da sket«, siger Lise Dyhr.

Forskning

Men hvad siger forskningen om betydningen af kontinuitet? Et beskedent, nyere udpluk peger på målbare effekter.

I 2021 vakte et norsk registerstudie af den norske befolkning opmærksomhed. Studiet viste en sammenhæng mellem tid hos samme praktiserende læge og faktorer som lavere indlæggelseshyppighed, mindre risiko for død samt mindre træk på lægevagt. Patienter, som havde haft den samme praktiserende læge i mere end 15 år, havde 25% lavere dødelighed end patienter, som kun havde haft samme læge i et år, samt 20% mindre brug af vagtlæge og 28% færre akutte indlæggelser.

I år viste et hollandsk studie, at personlig kontinuitet er forbundet med mere hensigtsmæssig medicinordination i form af bedre kvalitet af recepter og færre skadelige konsekvenser.

Ligeledes i år viste et danske studie fra Forskningsenheden for Almen Praksis på Aarhus Universitet, at fragmenterede patientforløb og mangel på kontinuitet er forbundet med potentielt dårligere, medicinsk behandling og øget dødelighed. Tæt kontakt til ens vanlige læge er forbundet med lavere risiko. Patienter med mindre end 25% af deres kontakter hos deres vanlige læge havde 49% højere risiko for potentielt uhensigtsmæssig medicinering samt 159% højere risiko for død sammenlignet med fuld kontinuitet.

Grundlaget for den moderne forskning i kontinuitet blev lagt i begyndelsen af dette årtusinde, da en gruppe internationale forskere på canadisk initiativ udredte kontinuitetsbegrebet med det formål at opnå fælles forståelse og udvikle operationelle målemetoder af begrebet. Forskerne fandt tre former for kontinuitet:

· Informationskontinuitet. Patienten oplever, at der er tilstrækkelige oplysninger om tidligere helbredsforhold, og at den viden indgår i valg af behandling.

· Organisationskontinuitet. Rette information til rette sted. Organisationen opfattes som en helhed, og patienter oplever ikke, at de hele tiden skal gentage deres historie.

· Relationskontinuitet. Patienten oplever at have en faglig personlig relation til en eller flere sundhedspersoner.

Professor Jens Søndergaard fra Forskningsenheden for Almen Praksis på Syddansk Universitet siger, at forskningen uomtvisteligt har vist, at kontinuitet har betydning og effekt.

»Vi ved, at informationskontinuitet og organisationskontinuitet er stærkt forbundet med sundhedsoutcome som mortalitet og patienttilfredshed, og vi ved også, at især de ældre patienter og de mest syge efterspørger relationskontinuitet«, siger han.

Ved vi, hvor lang tid man skal være læge for en patient, før der er en væsentlig effekt af kontinuiteten?

»Nej, det kan man ikke sige. Det er forskelligt fra læge til læge og fra patient til patient. Relationer og kontinuitet blandes tit sammen – de er beslægtede, men det er ikke det samme. Nogle læger behøver kun få minutter for at etablere en god relation. For andre tager det år«.

Vi ved, at kontinuitet har en effekt. Men ved vi, hvilke faktorer der udløser effekten?

»Det er formentlig et multiplum af mange ting. Det er som en god gullasch, du kan ikke sige, om det er saltet eller paprikaen, der gør udslaget. Vi ved, at når man evner at få patienten til at føle sig godt tilpas på et følelsesmæssigt niveau og tager patienten alvorligt, lytter, er empatisk og tager sig tid, så bidrager det til, at kontinuitet er væsentligt. Måske kan lægen bedre se og mærke, hvis patienten ændrer sig; lægens mavefornemmelse er en god prædiktor for, om der er noget galt. Samtidig har patienterne typisk lettere ved at verbalisere symptomer, hvis de føler, at de kender lægen og har et trygt og tillidsfuldt indbyrdes forhold«, siger Jens Søndergaard. 

Der er imidlertid fortsat en del ubesvarede spørgsmål om effekten af kontinuitet. F.eks. ved vi ikke, hvilke konsekvenser de nuværende ændringer i praksissektoren får for kontinuiteten i behandlingen. Påvirkes kontinuitet af de nye kliniktyper med ansatte læger, af den voksende praksisstørrelse og af den stigende uddelegering fra ejerlæger til ansatte læger og personale?

Jens Søndergaard oplyser, at forskningsenhederne for almen praksis i Danmark netop har haft kickoff på et nyt forskningsprojekt om organisationsformer i det primære sundhedsvæsen. Forskningsprojektet, der er støttet af Fonden for Almen Praksis, skal bl.a. se på, om det har betydning, om lægen er ejer eller ansat, og om det er lægen eller personalet, der har relationen til patienten.

»Vi forsøger at gå et spadestik dybere og dissekere kontinuiteten mere fokuseret. Det er noget, vi ikke ved meget om nu, men som både PLO og Danske Regioner har interesse i. Måske vil der være noget, vi kan skrue på for at give en endnu bedre behandling«.

Alles Lægehus rykker ind

Lise Dyhr havde bestemt sig for, at hun ville på pension, når hun i 2021 nåede sin pensionsalder. I årene op til forsøgte hun at få afsat sin del af de to lægers delepraksis med i alt 2.200 patienter.

De havde en køber på hånden, men oplevede at Samarbejdsudvalget mellem PLO- Hovedstaden og Region Hovedstaden nedprioriterede deres henvendelser.

»Vi fik ikke en skid opbakning, da hele planlægningsområdet ,overnight’ gik fra at være lægedækningstruet til at være ,ikkelægedækningstruet’ og dermed fulgte andre regler for afhændelse af delepraksis. Vi prøvede at få dispensation med mange gode – syntes vi selv – faglige argumenter, men man valgte at udskyde behandlingen af sagen, så den mulighed røg af hænde. Vi endte derfor med, at der ikke var nogen læger, der kunne overtage hverken min del eller den samlede klinik. Vi vidste ikke, hvad vi skulle gøre«.

Lise Dyhr trækker vejret dybt.

»Det korte af det lange er, at vores praksis blev overtaget af en læge, som har flere klinikker og har udliciteret driften til alles Lægehus, der således sætter andre rammer for driften. Vi kom ud af det uden at miste penge, og patienterne blev passet«. 

Lise Dyhr har i mange år været aktiv i DSAM, hvor hun bl.a. har været formand for interessegruppen »Vi giver mest til dem, som har størst behov og tager ansvar lokalt«, ligesom hun har været ordfører for »Ulighed i sundhed« i sin tid i DSAM´s bestyrelse. I november 2021 fik hun overrakt de praktiserende lægers hæderspris Mahlerprisen for sit mangeårige arbejde med at forbedre sundhedstilbuddet for de socialt svageste patienter og mindske uligheden i sundhed.

På sidelinjen følger hun stadig sin gamle klinik. Personalet er blevet, konstaterer hun med tilfredshed, men på lægesiden er der desværre ikke den personbårne kontinuitet.

Det gør særligt ondt, at det sker i et område som Brøndby Strand. Lise Dyhr mener, at det både er »Danske Regioner og PLO, der ikke har formået at løse opgaven med at levere bedre sundhed til de socialt udsatte«.

Hun siger:

»Vi ved fra bl.a. forskningen, at det netop er de socialt udsatte, der har brug for kontinuitet og nærhed – en læge tæt på. Folk, der ikke selv er i en magtposition, har brug for, at andre tør åbne døre og gå lidt ad vejen med dem. Vi havde patienter, der ikke turde bestille tid selv og ikke turde gå i fitnesscentret. Nu tør de. Vi har haft mange sukkersygepatienter, som har lært, at de selv kan gøre noget i stedet for bare at tage en pille. Det har været en fornøjelse at opleve«.

Hvad siger patienterne?

En analyse fra PLO viser, at ejerlæger, som har haft klinik i perioden januar 2000 til november 2021, i gennemsnit været i den samme klinik i mindst 16,8 år. Tre ud af fire ejerlæger har været i samme praksis i mere end 15 år. Ansatte læger har derimod kun været ansat 1,6 år i snit.

Med til den historie hører dog, at det først i 2011 blev en mulighed at ansætte læger i praksis. De første udbuds- og regionsklinikker kom samme år, og koncernklinikker blev en mulighed med sundhedsloven i 2014.

Spørgsmålet er, om kontinuitet i behandlingen også er patienternes ønske.

Danske Patienter fik i 2011 Voxmeter til at gennemføre en undersøgelse blandt 1.400 repræsentativt udvalgte patienter, der viste, at det for syv ud af ti er vigtigt at få tid hos den samme læge hver gang. Men hvis patienterne skal vælge mellem »samme læge« og »hurtig tid«, er meningerne delte. 46% ønsker samme læge, mens 54% foretrækker hurtig tid. Mennesker med langvarig sygdom har i højere grad end resten af befolkningen ønske om at se den samme læge hver gang.

Frede Olesen har også set på andre undersøgelser. Han siger:

»Patienterne svarer typisk, at hvis de har episodiske problemer, så betyder det ikke så meget, hvem de ser – bare det er en kompetent person. Men hvis det er mere alvorligt eller kronisk, vil de gerne ind til den samme. Og det lægger børneforældre også vægt på. Men selv den unge og raske kan komme til at fejle noget alvorligt eller kronisk, og så er det jo bedst, at den personlige relation allerede er etableret på det tidspunkt«.

Frede Olesen tilføjer, at kontinuitet også har en dokumenteret effekt ved andre faggrupper som f.eks. jordemødre og sagsbehandlere samt i andre specialer med længerevarende patientforløb som f.eks. onkologi.

Den unge læge

Der er fart på 34-årige Andreas Toft. 1. december 2021 blev han speciallæge i almen medicin, og blot en måned senere havde han købt sig ind i en tremandskompagniskabspraksis med 5.500 patienter i Aars, 40 km sydvest for Aalborg.

Han havde været i praksis i både KBU, intro og hoveduddannelsens fase 3, så selv om Andreas Toft nok er »grøn« som praksisejer, føler han allerede, at han kan mærke nogle af de gunstige effekter, der opstår, når man kender sine patienter over tid.

»Som uddannelseslæge starter man altid fra 0 på relationskontoen, og jeg kan huske, at jeg i starten tænkte, at det ofte var virkeligt svært at gøre en patient færdig på et kvarter. Men det har jeg lært, at man godt kan, når man kender patienterne og har snakket sammen før. Der kommer en anden effektivitet over det, når man ikke skal bruge tid og energi på at finde ud af, hvad det er for en person, man sidder sammen med«, siger Andreas Toft.

Får man ikke lidt svedige håndflader, når man ved, hvor stor betydning kontinuitet har, og man så – som helt ung og ny læge – skal hente en ny patient i venteværelset?

»Nej, det synes jeg ikke, for selv om kontinuitet og relationer ikke helt er det samme, så oplever jeg det som to sider af samme sag. Jeg kan allerede mærke, at meget er blevet lettere, og at det glider rigtig godt, når jeg har patienter, som jeg kender i forvejen. Det behøver man ikke at have været læge i 30 år for at kunne mærke«.

Men gode relationer til patienterne kræver, at man investerer tid og energi i at lære dem at kende, pointerer han. Det koster på tidskontoen, når lægen udspørger mere bredt, og når patienterne også gerne vil vide, hvem den nye læge er. 

»Det kan godt betyde, at man kommer lidt bagud i programmet. Med patienter, jeg ikke kender, prøver jeg at være nysgerrig på andre ting end sygdom, f.eks. hvordan de går og har det, hvad de arbejder med og om deres familie og netværk. Det tager tid i starten og kan ikke altid nås på én gang, men jeg synes, det er givet godt ud, at vi lærer hinanden at kende. Når først man er kommet ind i det, bliver det en mere tilfredsstillende arbejdsdag og et mere givende arbejde«, siger han.

Andreas Toft er en del af en generation, der ikke er lige så standhaftige og trofaste over for deres arbejdsplads, som tidligere generationer har været. Bindingen til klinikken i Aars skræmmer dog ikke den unge læge, der bor i Aalborg med sin familie.

»Jeg regner ikke med at skulle herfra de næste mange år. Det er en god klinik med gode kompagnoner og patienter. Vi har delepraksis og masser af fleksibilitet til at lave alt det andet, jeg synes er sjovt: praksiskonsulent i kvalitetsenheden Nord-KAP og bestyrelsesarbejde i PLO-Nordjylland. Ugerne er aldrig ens, og med mange jern i ilden og små børn gør det mig bestemt ikke noget, at der er lidt fast struktur i mit liv i de kommende år«.

Og så er det ikke kun lægerne, der leverer kontinuiteten, understreger Andreas Toft.

»Vi har et meget dygtigt og stabilt personale. De skaber også kontinuitet, for de kender patienterne over så mange år, så de kan se, hvis en patient f.eks. har tabt sig og ser syg eller indelukket ud. Det er lige før, den ene sekretær kan CPR-numrene udenad på halvdelen af vores patienter«.

Rettelse: Indskudt sætning om ejerforhold i alles Lægehus er 6/10 fjernet, da den ikke gav det fulde og korrekte billede af ejerforholdene.