Kost og kræft

Kostindtaget har betydning for udviklingen af en række af de hyppige kræftformer, som for eksempel lungekræft, svælgkræft, mavekræft, kolorektal kræft og brystkræft. Det antages i den forbindelse, at op mod en tredjedel af alle kræfttilfælde skyldes et uhensigtsmæssigt kostindtag (1). Når det drejer sig om mulig forebyggelse af kræft, har interessen især samlet sig om indtag af frugt og grønt (2). Et eksempel er et højt indtag af de såkaldte alliumgrøntsager (fx hvidløg), som muligvis kan bidrage til en reduktion af risikoen for udvikling af mavekræft, fordi allium virker hæmmende på H. pylori, der er en kendt risikofaktor for mavekræft (3). Et andet eksempel er indtag af levnedsmidler med et højt indhold af fytoøstrogener (fx soyabønner og linser), som muligvis bidrager til at reducere risikoen for udvikling af de hormonrelaterede kræftformer som bryst- og ovariekræft hos asiatiske kvinder, formentlig via konkurrence med østradiol om østrogenreceptorerne (4). Der findes desuden mange andre indholdsstoffer i vegetabilier, der antages at kunne bidrage til frugt og grønts forebyggende virkning.

Resultater fra interventions- og observationsundersøgelser er imidlertid ikke altid overensstemmende, hvad angår effekterne af sådanne indholdsstoffer. Det gælder fx for sammenhængene mellem b-karoten og lungekræft, fiber og colonkræft samt C-vitamin og mavekræft. Personers daglige kostindtag, herunder indtaget af frugt og grønt, kan kun vurderes fra selvangivne oplysninger om kostindtaget fra interview eller spørgeskemaer. Dette indebærer en risiko for væsentlige informationsbias af både tilfældig og systematisk karakter (5). I observationelle undersøgelser vil tilfældige (random ) bias medføre, at associationerne mellem kost og helbred bliver konservative. Systematiske bias kan imidlertid både medføre konservative og overestimerede kost-helbreds-relationer. Det kan for eksempel betyde, at observerede positive effekter af kosten reelt ikke eksisterer. Rapporteringsbias kan således være en forklaring på, at observationelle og eksperimentelle interventionsundersøgelser i visse tilfælde giver modsatrettede resultater omkring sammenhænge mellem kost og kræft. Men andre forhold bidrager også til at forklare sådanne diskrepanser. Forskelle i anvendte doser i de to studiedesign, usikkerhed om hvorvidt de brugte indholdsstoffer er relevante risikomarkører, eller forskelle i den tidsmæssige eksponering for indholdsstofferne ved de to studiedesign er eksempler på mulige forklaringer. Hvad angår sammenhænge mellem β -karoten og incidensen af lungekræft, har de observationelle undersøgelser fx generelt vist, at et højt indtag af β -karotenholdige grøntsager nedsætter risikoen for lungekræft såvel som hjertesygdom (6). De efterfølgende interventionsundersøgelser har imidlertid fundet, at der er en øget risiko forbundet med indtagelse af kosttilskud med b-karoten. Det finske ATCB-interventionsstudie viste for eksempel en 18%'s øgning (7), og det amerikanske CARET-studie viste en 28%'s øgning (8) i incidencen af lungekræft blandt mandlige rygere i interventionsgruppen i forhold til rygere, der fik placebo. Begge studier fandt tillige en stigning i hjerte-kar-dødeligheden (iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og kardiovaskulær sygdom). I realiteten vides det dog ikke, om en anvendt markør for kostindtag - her β -karoten - er en relevant risikomarkør for sygdom og død. Andre indholdsstoffer i de β -karotenholdige grøntsager kan således have været ansvarlige for de gavnlige effekter i observationsundersøgelserne. Der var også store forskelle i de doser, deltagerne i interventions- og befolkningsundersøgelserne blev udsat for. De doser af β -karoten, der blev benyttet i interventionsundersøgelserne, var fx 5-10 gange højere end de doser, der blev indtaget med den normale kost. β -karoten kan derfor tænkes at være beskyttende i små, men cancerogent i store doser. Reelt vides det imidlertid ikke engang, om b-karoten selv i små doser er cancerogent eller beskyttende. Stort set alle dyreeksperimentelle undersøgelser på området har nemlig været med dyr, som vi i dag ved, har en anderledes metabolisme af β -karoten end mennesket. Kun ilderen ligner tilsyneladende mennesket i håndteringen af β -karoten, og nyere undersøgelser med ildere tyder på, at b-karoten kan øge celleproliferationen i lungevæv, og at denne effekt øges af tobaksrøg (9). Flere forskellige forløb af dosis-respons-kurver for β -karoten-kræft-associationen er således tænkelige (Fig. 1 ). Endelig kan resultatforskellene fra de to studiedesign skyldes, at β -karotens effekt i de observationelle studier udspilledes på et tidligere stadie i cancerogenesen end i interventionsstudierne, som netop fokuserede på højrisikoindivider.

Andre eksempler på diskrepanser i resultater fra forskellige undersøgelsestyper omfatter betydningen af kostens fedt for udvikling af kræft i fx bryst og tyktarm. Evidensen for en helbredsskadende effekt af kostens fedt baserer sig primært på korrelationsstudier, også kaldet økologiske studier, og retrospektive (casekontrol)-undersøgelser (10). Resultaterne fra de prospektive befolkningsundersøgelser har ikke kunnet bekræfte sammenhængen (11). Fordrejede kostoplysninger fra de retrospektive undersøgelser fra personer med en kræftdiagnose kan formentlig forklare forskellen mellem resultaterne fra de retrospektive og prospektive undersøgelser. Dette er blevet klart, fordi man har fundet positive sammenhænge mellem fedt og kræft i casekontrolstudier, som netop var nestet i de prospektive befolkningsundersøgelser, hvor associationen fedtindtag og kræftudvikling ikke var til stede. Patienterne med en kræftdiagnose angav med andre ord, at de havde spist en federe kost, når der blev spurgt til deres tidligere kost, end det kunne ses fra de kostoplysninger, de havde givet, før de fik deres kræftdiagnose (12).

Endelig er et tredje eksempel på diskrepans mellem resultaterne fra de forskellige undersøgelsestyper, at mangeårig forskning på forsøgsdyr har demonstreret en klar sammenhæng mellem begrænsning i kalorieindtag og begrænsning af kræftudvikling. De forsøgsdyr, der har reduceret energiindtag lever ofte dobbelt så længe som dyr med mulighed for ubegrænset fødeindtag (13). Undersøgelserne viste, at fedtindtaget var af mindre betydning, så længe energiindtaget blev begrænset. Faktisk var andre energikilder i nogle tilfælde mere kræftfremmende end fedtet i dyreforsøgene (14). I den forbindelse viser ny dansk forskning en mulig sammenhæng mellem indtag af letfordøjelige kulhydrater og udvikling af kræft i tarmen hos forsøgsdyr med lige ad gang til fødeindtag. Om denne sammenhæng har med energiomsætningen at gøre, eller om den er relateret til insulinresistens, er ikke klart endnu, men virkningen synes at påvirke kræftudviklingen i tarmen både tidligt og sent i processen (15-17). Det betyder, at en del dyreforsøg, hvor letfordøjelige kulhydrater er brugt til at substituere for fibrene i foderet, er vanskelige at fortolke. Det vides med andre ord ikke, om det var fibrene, der beskyttede mod kræft, eller om det var de letfordøjelige kulhydrater, der øgede risikoen. Dette eksempel illustrerer tillige det skisma, der opstår i både dyreforsøg og epidemiologiske undersøgelser, hvad angår forståelsen af de enkelte makronæringsstoffers effekt. Der findes ikke nogen mulighed for placebo i kostundersøgelser, hvor makrokomponenterne undersøges, og det er derfor vanskeligt at adskille virkningerne fra fx fedt, sukker og fiber. I undersøgelser, hvor der er et øget indtag af kostkomponenter, der ikke bidrager væsentligt med energi, fx fiber, frugt og grønt, på bekostning af letfordøjelige kulhydrater eller fedt, er der god overensstemmelse mellem resultaterne af flere undersøgelsestyper, som samstemmende viser, at kræftrisikoen herved sænkes. Energiomsætningen kan således være en overordentlig vigtig confounder i alle undersøgelser, både observationelle og eksperimentelle, men den er samtidig meget vanskelig at kontrollere, da den både omfatter energiindtaget og -forbruget. Dette og forekomsten af langsigtede negative virkninger ved for højt indtag af visse mikronæringsstoffer bidrager formentlig sammen med diverse bias i kostoplysninger til at forklare en del af de uoverensstemmelser, der er i litteraturen mellem dyreeksperimentelle studier, observationelle studier og eksperimentelle interventionsstudier hos mennesker.

Antaget den 7. januar 2002.

H:S Kommunehospitalet, Institut for Sygdomsforebyggelse, Enheden for Epidemiologisk Kostforskning, og Fødevaredirektoratet, Søborg, Institut for Fødevaresikkerhed og Toksiologi.