Kræft – er koden knækket?

Der kastes milliarder af kroner efter kræften – og det kan ses på statistikkerne. Fra en bundplacering i kræftoverlevelse nærmer behandlingen sig nu samme niveau som i vore skandinaviske nabolande. For 20 år siden var 18 procent af de kvinder, der fik diagnosen brystkræft, døde efter fem år. I dag er det kun 12 procent.

Kræftens gåde løst – igen og igen

For andre kræftformer er dødeligheden faldet tilsvarende, og udviklingen fortsætter i samme, gode retning. Forbedringen skyldes primært centraliseringen af behandlingerne, vurderer både formanden for Dansk Selskab for Onkologi, professor Ulrik Lassen, og professor i sundhedsøkonomi og afdelingschef i Kræftens Bekæmpelse, Jes Søgaard.

Begge smiler lidt ad mediernes ugentlige ”gennembrud”. Der er snarere tale om en fortsat række af små fremskridt:

”Der er kommet en masse nye behandlinger, som hver gang giver et lille løft i statistikkerne. Men de mange nye og spændende forskningsresultater bliver nok ind imellem pustet lidt for meget op og beskrevet, som om kræftens gåde er løst”, siger Ulrik Lassen.

Immunterapien rykker

I øjeblikket er der dog konsensus om, at immunterapien – i kombination med såkaldt targeteret medicin – er det, der kommer tættest på at fortjene betegnelsen gennembrud. Nogle taler ligefrem om ”et paradigmeskift”.

”Hos nogle virker immunterapi fantastisk godt, og de nyeste resultater inden for modermærkekræft, hvor man kombinerede flere former for immunterapi, viste nogle af de mest imponerende resultater, vi nogen sinde har set”, siger Ulrik Lassen, som til daglig leder Onkologisk Afdelings Fase 1 Enhed ved Rigshospitalet.

At medicin er targeteret (eller: målrettet/»skræddersyet«/personlig) betyder, at man ved en genspecifik analyse finder præcis det lægemiddel, som er egnet til den pågældende patient.

Ved immunterapien aktiveres kroppens eget immunsystem mod kræften, som den lærer at betragte som noget uvedkommende, der skal bekæmpes.

»Man har forsket i immunterapi i over 30 år, men det er først inden for de seneste fem år, at der virkelig er sket gennembrud med mange nye lægemidler, som viser rigtig god effekt«, siger Ulrik Lassen.

Virker kun på hver anden

Immunterapi dyr. Den virker kun på lidt over halvdelen af patienterne, og da den tilmed kan have kraftige og indlæggelseskrævende bivirkninger, vil det være en gevinst for alle, hvis man på forhånd kunne udpege de patienter, der ville få gavn af behandlingen, og dem, der ikke ville. Og det forskes der intensivt i, forklarer Ulrik Lassen.

Immunterapien har ikke alene vist gode resultater for modermærkekræft. Allerede nu er den ved at blive standardbehandling ved fem andre kræfttyper, og der kommer hele tiden nye områder til, hvor immunterapien tages i brug.

»I første omgang er den noget, man giver efter den traditionelle behandling. Men lige som med alle nye behandlinger, bevæger den sig opad i hierarkiet – og ender måske med at blive førstevalg eller at blive kombineret med de eksisterende behandlinger«, siger Ulrik Lassen.

Paradigmeskift

En af Danmarks førende forskere i cancerimmunterapi er overlæge, professor Inge Marie Svane, Center for Cancerimmunterapi, Herlev Hospital. Da hun for 20 år siden som ung kandidat skrev ph.d. om cancerimmunologi, kunne hun ikke vide, at hun ligefrem ville blive en del af et gennembrud.

»For omkring ti år siden var jeg til møder i American Society of Clinical Oncology, hvor vi sad 5-7 mennesker til små, nørdede møder i et kælderlokale og diskuterede cancerimmunterapi. Sidste år sad vi til en general session med tusinder af mennesker, hvor de måtte åbne ekstra lokaler med videotransmission«, siger Inge Marie Svane.

Hun mener ikke, at det er en overdrivelse at tale om et gennembrud – tværtimod: »Vi er i gang med et paradigmeskifte i behandlingen af vores kræftpatienter«, siger hun.

»Jeg kan ikke se, at noget kan blive et større gennembrud end det her. Det her er lige så stort, som da man opdagede, at stråler kunne dræbe kræftceller«, siger Inge Marie Svane.

»Det er noget helt nyt i onkologien, at vi ikke sigter direkte på kræftcellerne. Kemo- og strålebehandling er rettet direkte mod kræftcellerne. Immunterapien retter sig mod at manipulere immunforsvaret i et forsøg på at få det til at rette effekten mod kræftcellerne«.

Nye kræftlægemidler

Når man igen og igen hører om »gennembrud«, skyldes det, at der med korte mellemrum godkendes immunbehandling på nye indikationer eller et nyt kræftstadie. Eller at der faktisk udvikles nye former for immunterapi.

Fra 2006 til 31. december 2015 godkendte Lægemiddelstyrelsen 67 nye kræftlægemidler. Af dem blev de 31 godkendt i 2013-2015. Alene i første halvår af 2016 er yderligere seks kommet til.

»I perioden er der kun tre vigtige immunmodulerende lægemidler blandt de godkendte, nemlig ipilimumab, nivolumab og pembrolizumab«, oplyser overlæge Jens Ersbøll, Lægemiddelstyrelsen.

»Til gengæld synes især de to sidstnævnte at have en bred antineoplastisk virkning, dvs. at der er mange indikationer pr. lægemiddel«.

»Stigningen skyldes lige nu flere targeterede behandlinger pga. af større indsigt i de molekylærbiologiske karakteristika i forskellige tumorceller«, siger Jens Ersbøll.

Langt flere overlever

Alle store medicinalvirksomheder – og mange små nye – har en pipeline inden for cancerimmunterapi. Der forskes intenst, og Inge Marie Svane forudser »en tsunami« inden for cancerimmunterapi.

»Pludselig vil næste bølge bryde igennem, og den bliver formentlig endnu større. Med tiden kommer det til at ændre vores behandlingsstrategier inden for alle kræftformer«, siger hun.

»Ja, det har måske endda endnu videre konsekvenser, for det er et tankesæt, der åbner for muligheder, vi ikke havde turdet drømme om. For det udsætter jo ikke bare forværringen af din sygdom eller udskyder døden nogle uger eller måneder. Det unikke er, at vi allerede nu oplever patienter, der ser ud til at blive helbredt for deres kræftsygdom«.

»Man kan selvfølgelig ikke give en garanti, før folk har levet deres liv færdigt uden tilbagefald. Men nu er vi da oppe på ti år, siden den første immunterapi blev godkendt«, siger Inge Marie Svane.

Det hører dog med, at en del af langtidsoverleverne får vedligeholdende behandling.

Fra afprøvningen af den første form for immunterapi for modermærkekræft – med antistoffet ipilimumab – anslår Inge Marie Svane, at omkring 15 pct. af patienterne er blevet helbredt. Hun regner med, at de næste antistoffer, der kom frem, nivolumab og pembrolizumab, vil fordoble antallet af patienter, som bliver langtidsoverlevere.

»Efter de første tre år er 36 pct. fortsat i live. Og i disse forsøg taler vi vel at mærke om metastatisk modermærkekræft, hvor femårsoverlevelsen har været nede omkring fem pct.«, siger Inge Marie Svane.

I Danmark er der netop givet godkendelse til at anvende en kombination af de to antistoffer til modermærkekræft, og Inge Marie Svane forventer, at det yderligere vil øge langtidsoverlevelsen.

Også for andre kræftformer

Ud over modermærkekræft har immunterapien allerede vist gode resultater for ikkesmåcellet lungekræft, og snart vil også patienter med hoved-hals-kræft, blærekræft og nyrekræft nyde godt af behandlingen.

»Det er ikke alle, denne form for immunterapi virker på«, siger Inge Marie Svane. »Ipilimumab er således ikke brudt igennem til behandling af andre kræftformer end modermærkekræft. Men det næste antistof ser allerede nu ud til at få betydning ved mindst ti kræftformer. Så følger kombinationsbehandlingerne og de nye antistoffer – og så breder det sig endnu mere ud«.

»Når onkologerne tester nye lægemidler, sker det altid hos patienter med kræft i metastatisk form, og når andre behandlingsmuligheder er udtømt. Det har også været tilfældet med de immunterapeutiske midler – og trods det har de vist ret gode resultater«, siger Inge Marie Svane.

Hun tilføjer, at det indtil videre kun »de bedste« af de patienter, som er tilgængelige, der indgår i forsøg: »Der er stadig en stor restgruppe, der er svære at komme videre med på grund af komorbiditet eller andre årsager, som gør, at man ikke kan arbejde med immunforsvaret«.

Prisen

Da ipilimumab mod modermærkekræft blev introduceret for ca. fem år siden, var det den hidtil dyreste kræftbehandling. Der skulle i første omgang gives fire behandlinger, som kostede 600.000 kroner.

Ingen ved, om livsvarig behandling er nødvendig: Vil der opstå en »hukommelseseffekt«, så immunforsvaret »husker«, at kræftcellerne ikke hører til i kroppen? Eller skal det livsvarigt have opfrisket hukommelsen i form af fornyet immunterapi?

»Jeg har allerede forsøgt at stoppe behandlingen hos et par af mine patienter. De er oppe på halvandet år nu og har ikke fået tilbagefald«, siger Inge Marie Svane.

Bivirkningerne

Ingen træer vokser ind i himlen, og ingen behandling er uden bivirkninger. Det gælder også immunterapien. For når immunforsvaret sættes på overarbejde, risikerer man samtidig at udløse alvorlige autoimmune tilstande som f.eks. colitis.

En anden risiko er, at immunforsvaret går til angreb på kroppens hormonproducerede kirtler, så man ophører med at producere binyrebarkhormon eller tyroksin, og patienten skal have substitutionsbehandling.

»Bivirkningerne kan være meget alvorlige og kræve indlæggelse. Men det skal ses i lyset af, at vi ikke tidligere havde noget særlig godt at tilbyde patienter med modermærkekræft«, siger Inge Marie Svane.

»Mine erfaringer i hverdagen er, at de fleste tåler behandlingen med nivolumab eller pembrolizumab rigtig godt. Faktisk så godt, at mange går på arbejde og slet ikke mærker, at de får behandlingen«.

»Antistof alene er faktisk en mild behandling for de fleste patienter. Når vi nu kan tilbyde kombinationsbehandlingen, vil vi se effekt hos op mod 60 pct. af patienterne, men til gengæld også væsentlig flere bivirkninger«.

- Er der udsigt til, at immunterapien en dag kan gøre kræftpatienter helt raske?

»Jeg tror, at vi allerede har gjort det for nogle patienter. Der er ikke gået 25 år endnu, men når man først er oppe på ti års overlevelse, er der grund til at tro, at man er helbredt«, siger Inge Marie Svane.

Ambition og penge er drivkraft

Sundhedsøkonom i Kræftens Bekæmpelse, Jes Søgaard, ser også immunterapien, sammen med den targeterede behandling, som det bedste håb for endnu bedre kræftbehandling. Efter årtier med lavere kræftoverlevelse end i flere af de øvrige nordiske lande er vi nu ved at hale ind på dem, siger han.

»Ved flere af de sygdomme, hvor vi har ligget lavt, har vi i de seneste 10-15 år indhentet mellem en tredjedel og to tredjedele af efterslæbet«.

Ifølge Jes Søgaard skyldes det især de seneste 15 års intensivering af behandlingsindsatsen og en bedre organisering og centralisering af behandlingen. Folk er også blevet hurtigere til at gå til lægen – og samarbejdet mellem almen praksis og sygehusene bliver bedre.

»Det væsentlige er, at initialbehandlingen er blevet bedre: Kirurgien, strålebehandlingen og kemoterapien er blevet løftet – det er virkelig et cadeau til landets læger«, siger Jes Søgaard og tilføjer, at vi ikke er i mål endnu med kræftoverlevelse.

Der er to faktorer, der driver udviklingen inden for kræftforskningen, mener Jes Søgaard:

»For forskernes vedkommende er drivkraften ambitioner: Man vil virkelig gerne ’løse kræftens gåde’ og gøre noget godt for patienterne«.

»Og den anden faktor er rent ud sagt penge: Industrien ved, at de kan tage endog meget høje priser på et uigennemskueligt lægemiddelmarked. Og de gør det. Særligt for nye innovative lægemidler, og derfor investeres der meget i udviklingen af nye behandlinger«, siger Jes Søgaard.

”Må give en Nobelpris i år”

Spørger man onkologernes formand, Ulrik Lassen, hvad han anser for de seneste års største gennembrud inden for kræftbehandling, tøver han ikke med svaret:

”Immunterapien. Kræften har haft en evne til at gemme sig bag et ’skjold’. Og nu har man fundet en ny type lægemidler, som er i stand til at gøre kræften sårbar overfor immunsystemet”, siger Ulrik Lassen. Og tilføjer:

”Jeg er ret sikker på, at immunologen James Allison, der har været med til at knække den kode, vil få Nobelprisen i år”.