Om kort tid skal kræftpatienter ikke længere gå til kontrol. De skal gå til opfølgning. 14 arbejdsgrupper skriver i disse dage de sidste ord i 20 såkaldte opfølgningsprogrammer, som skal se til, at det stigende antal mennesker, der overlever en kræftsygdom, kan leve videre med færrest mulige gener.
Dermed gøres der op med den hidtidige praksis, hvor patienter per automatik bliver indkaldt til jævnlig kontrol hos en speciallæge på sygehuset.
Initiativet kommer fra Sundhedsstyrelsen. Enhedschef Søren Brostrøm forklarer:
”Vi er kommet dertil, hvor vi har gjort en masse ting for forløbet før og op til kræftbehandlingen - bedre udredning, kortere forløbstider, hurtigere adgang til diagnostik og behandlinger, retningslinjer, centralisering og vi har fået overlevelsen til at stige og flere overlever i mange år efter deres kræftsygdom. Nu skal vi have fokus på efterforløb og efterbehandling.”
Illusion
Nils Kromann, professor og overlæge på Brystkirurgisk Afdeling Rigshospitalet er glad for ændringen. Som brystkræftkirurg er han ellers en af dem, hvis arbejde delvist glider til andre faggruppers hænder. Men det passer ham fint. Han har længe været varm fortaler for at gå bort fra kontrollerne, siger han:
”Der er ingen dokumentation for at kræftoverlevere lever længere, hvis man kontrollerer dem hver 6. måned – med scanning, blodprøver osv. Ser man på brystkræftpatienter, skal de fortsat mammografiscreenes og evt. have ultralyd. Men at sætte dem i alle mulige scanningsregimer har simpelthen ikke nogen dokumenteret effekt. Det viser undersøgelser fra USA.”
Han mener, at den hidtidige praksis med kontroller har givet patienterne en falsk tryghed:
”Vi har brugt oceaner af ressourcer på at scanne symptomfri mennesker, uden der har været nogen som helst dokumenteret effekt af det. Nu må vi læger må ranke ryggen og sige det, som det er, til patienterne, at hvis der er recidiv i andre organer, det vi kalder fjernrecidiv, så kan det ikke helbredes. Det gælder alle kræftsygdomme på nær testikelkræft og ovariecancer. Det kan en halvårlig scanning ikke forhindre. Vi kan som læger ikke blive ved med at fastholde patienterne i en illusion om, at en halvårlig kontrol giver sikkerhed mod det,” siger Niels Kromann, der derfor hilser en bred opfølgning velkommen:
”Det, vi skal gøre, er at følge op på senfølgerne af kræftsygdommen og de bivirkninger, som patienterne evt. har fået efter behandlingen, og give dem de tilbud, de har brug for, om det er genoptræning, en sexolog, en psykolog eller hvad der er brug for,” siger han.
Patientens behov
Det er lige præcis tanken med opfølgning, forklarer Søren Brostrøm:
”Baggrunden er at vi skal tage udgangspunkt i patientens, ikke systemets behov. Vi skal ikke have kontroller for kontrollens skyld.”
Han tilføjer: ”Det bliver nyt og bedre.”
Hvor kontrollen foregår hos en speciallæge på sygehuset – typisk kirurgen - vil opfølgningen varetages af flere forskellige faggrupper.
”Men selvfølgelig hos speciallæger, når det er nødvendigt,” forklarer Søren Brostrøm.
Men automatikken i at det er en speciallæger, forlader man:
”Der skal laves en stratificering af hver enkelt patient, dvs en risikovurdering, hvor man ud fra sygdommen finder ud af, hvilken indsats, der skal til. Nogle kan måske afsluttes til selvbehandling, hvor patienten selv kan klare det. Andre skal afsluttes til almen praksis. Nogle kan have brug for at se en sygeplejerske, eller en anden behandler,” siger Søren Brostrøm.
Mere konkret kan det fx være patienten, der har fået en omfattende kræftoperation med stråler mv og hvor man ved, at recidivrisikoen er lille, men hvor risikoen for følgeskader er stor, så vil opfølgningen ske hos en fysioterapeut, som hjælper med øvelser, fx til brystkræftpatienter, hvor over halvdelen har smerter og funktionsnedsættelse af overkroppen. Andre patienter vil have brug for at se en sexolog for at få hjælp til at genoptræne bækkenbunden for at afhjælpe urininkontinens eller bedre sexlivet, forklarer Søren Brostrøm.
Er det ikke kontroversielt – det at lægearbejde der delegeres ud til andre faggrupper?
”Der er nogle kulturudfordringer i det her arbejde. Men jeg føler ikke, der er så meget skepsis mere.”
Ingen evidens for kontrol
Ved at forlade kontrollerne, forlader man også en aktivitet, der ikke er evidens for. Men der er nu heller ikke voldsom meget evidens for at opfølgning virker.
I Kræftens Bekæmpelse er man positiv over for ændringen:
Formand Frede Olesen siger: ”Vi støtter op om en fagligt motiveret modernisering af opfølgning, der inkluderer et miks af alle af alle elementer, så man får bedre helhed i opfølgningen efter svær sygdom.”
Han henviser til bl.a. canadiske studier, som har vist, at der kom et større udbytte af kontrollerne, hvis de bliver flyttet ud. I Canadas tilfælde til almen praksis. Det skete i regi af shared care, hvor speciallæger og almen praksis deles om opgaven. ”Studier viser, at hvis speciallæger og almen praksis går samlet til patienterne, så kan man flytte dele af opfølgningen uden at skabe angst og faglig usikkerhed. Gode forsøg på Skejbys urologiske afdeling i samarbejde med Forskningsenheden for almen Praksis i Aarhus har vist det samme” siger Frede Olesen.
Hvad siger du til, Niels Kromans synspunkt om, at det også er et opgør med en måske falsk forsikring om, at kontroller er med til at give patienter en falsk tryghed?
’Vi kan i Kræftens Bekæmpelse tilslutte os, at der mellem patient og læge er en åben og ærlig drøftelse af formålet med undersøgelser og af, hvad der kan komme ud af dem. Men det er vigtigt, at der er tid til drøftelse med en læge, som patienten har tillid til, og at information gives med empati. Endelig skal vi jo huske, at mange lever i flere og flere år med en kræftsygdom, der har spredt sig – også selv om den ikke kan helbredes. Patienter lever jo også i årevis med andre uhelbredelige og potentiel farlige sygdomme som for eksempel sukkersyge og hjertesygdomme.’
Søren Brostrøm oplyser, at de 20 forløbsprogram afsluttes snarest. Derefter skal de godkendes af Kræftstyregruppen og Task Forcen. Og så bliver de sendt ud og det bliver i løbet af foråret.
