Subspecialisering i det danske sundhedsvæsen gør, at det er svært at finde kirurger, der kan operere forskellige dele af kroppen, siger krigskirurg og peger på, at kirurger i krig har en stor opgave med lægelig ledelse og skal kunne operere bredt.
Den første operation, som mave-tarm-kirurg Kathrine Holte lærte at lave som ung læge i 00’erne, var en blindtarmsbetændelse. Det var en åben operation, og siden har hun lavet flere hundrede af dem.
I dag har de yngre læger, der næsten er speciallæger, ofte ikke rutine i den type operation. De laver det som kikkertoperation, kun i sjældne tilfælde er operationen for vanskelig til, at man kan lave det med kikkert. Derfor har de unge læger slet ikke rutinen i det, de har kun lavet få og måske kun sjældent på børn.
Men når man bliver udsendt som kirurg til Afrika og Mellemøsten, så foregår operationen åbent. Både på børn og vokse.
»Almindelige tarmoperationer og fjernelse af den ene del af tyktarmen er faktisk meget hyppige. Det har de ofte ikke rutine i, fordi systemet er blevet mere specialiseret«, siger 49-årige Kathrine Holte.
Krigen i Ukraine har givet fornyet fokus på læger i krig, og hvad det er for en lægefaglig opgave. Indtil videre er en enkelt dansk læge, Mads Geisler, sendt af sted med Læger uden Grænser, Kathrine Holte skal måske udsendes. Fire andre læger står standby.
Krigen kaster også fornyet lys over, at organisationer de senere år har haft sværere og sværere ved at rekruttere kirurger, som kan operere bredt og alsidigt, og det er sket i takt med en øget subspecialisering af det danske sundhedsvæsen, mener Kathrine Holte.
»Herhjemme er subspecialisering positivt, niveauet indenfor de enkelte fagområder er blevet højere, og der er en struktur, hvor man altid kan kalde nogen. Men når du står i Syrien, kan du ikke kalde nogen«, siger Kathrine Holte.
Læger uden Grænser har samme erfaring. De sidste ti år har de haft tre almene kirurger udsendt; Kathrine Holte og to andre kirurger, som begge var 67 år, da de blev rekrutteret, oplyser HR-direktør Merete Engell, som har stået for at rekruttere læger og andre i Læger uden Grænser i 14 år.
»Desværre har vi ikke fået andre almene kirurger valideret, da den danske specialisering er for snæver. Traume- og ortopædkirurger er dem, vi udsender inden for kirurgien. Der har vi både unge og ældre. Vi har haft ca. 80 forskellige læger og 40 sygeplejersker udsendt de sidste ti år«, siger hun og påpeger, at Læger uden Grænser også mangler kvindelige gynækologer og obstetrikere.
Kathrine Holte blev læge i 2000 og speciallæge i mave-tarm-kirurgi samme år, som hun blev udsendt i 2011. Hun ved ikke helt nøjagtigt, hvor mange gange hun har været udsendt. Et sted mellem 25-30 fra 2011 til 2021, siger hun. I den periode var hun fuldtidsudsendt i fire uger til tre måneder ad gangen.
Hun er stadig udsendt en gang imellem, men er nu i fast job som overlæge på Kirurgisk Afdeling på Regionshospital Nordjylland i Hjørring fra marts 2021.
Hun har mest været udsendt med Læger uden grænser og Røde Kors og har været mange af de steder, hvor der har været konflikt, f.eks. Syrien, Afghanistan, Yemen og Congo.
»Jeg har oplevet at have tre uger, hvor jeg ikke lavede en eneste operation, som jeg var uddannet til. Jeg opererede udelukkende på knogler, hud og kejsersnit. Jeg opererer aldrig på knogler i Danmark, aldrig kejsersnit, så det er noget, jeg har lært undervejs gennem de udsendelser, jeg har haft«, siger Kathrine Holte.
Hun har selv taget initiativ til en stor del af sin oplæring og har været opsøgende. Før hun blev udsendt med Læger uden Grænser første gang, vidste hun, at hun skulle lære at lave kejsersnit. Det er et krav. Så hun gik ned på den gynækologiske afdeling på Hvidovre Hospital og spurgte, om de kunne lære hende det.
»Jeg var med en dag, hvor der var elektive kejsersnit. Jeg så ét, lavede tre. Det var det. Jeg skulle til Congo, hvor vi havde vagterne alene om natten. Der er ikke andre end dig. Du skal lære det«.
Da hun kom til Congo, havde hun ved det første kejsersnit store problemer med at få barnet ud.
»Det er nok et af de sværeste, jeg har lavet af de mange hundrede. Men den sygeplejerske, der skulle assistere, havde lavet 500. I Congo laver sygeplejerskerne kejsersnit, så han kunne i princippet have lært mig det. Men det er noget, man ikke ved på forhånd«.
Og det er pointen: Det er uforudsigeligt, og nogle danske læger er i udgangspunktet forudsætningsløse.
»Når jeg havde vagt på Hvidovre Hospital for 15 år siden, så vi alt, hvad der var i vagten. Hæmorider, kræft i tyktarmen, blindtarmsbetændelse. I dag ser vi ikke kræft i tyktarmen, hvis vi ikke er uddannet specifikt til det. Og brokkirurgi bliver læger også specialuddannet til. Hvis man laver 100 brokoperationer om året, er man bedre til det, end hvis man laver 20. Men man mister bredden, som der var før, hvor man kunne lave lidt af det hele. Det vil sige, at hvis man skal ud at arbejde steder, hvor der er brug for mere bred erfaring, kommer man til kort«.
I dag er det de færreste kirurger, der kan operere det, man skal operere i krig.
»Jeg skal også operere knivstik i halsen og blødninger i hjernen, selvom det er sjældent. Når det er et usikkert sted, bliver der kun sendt én kirurg ud. Det kunne også have været en ortopædkirurg, hvis han eller hun har kompetencer til at operere i maven. Men det er der stort set ingen ortopædkirurger i Danmark, der har«.
Kathrine Holte har selv lært at operere på knogler, da hun hægtede sig på nogle ortopædkirurger i Nigeria.
Kathrine Holte fortæller om en gang, hvor hun sov fra skyderier om natten, imens hendes kolleger ikke lukkede et øje.
»I Syrien spiste jeg kun hummus og tomater hver dag, og jeg sov på en madras på taget. Man skal ikke bare kunne acceptere det og leve med det, man skal også kunne fungere under det. Og det er der en del, der ikke kan«.Kathrine Holte
Lægerne skal dog nok få erfaringen på sigt. Det kræver modige læger, der skal kaste sig ud i det, og gradvist får de erfaring med de akutte operationer. Det er svært at have rutine i at lave amputationer og skudsår, som læger ikke ser meget af i Danmark, siger Kathrine Holte.
»Da jeg lavede min første amputation, havde jeg aldrig set en amputation før. Det var i Pakistan. En kvinde havde brug for at få amputeret begge ben. Der var jeg nødt til at kigge i en bog for at lave det. Hende var jeg også nødt til at lægge en spinalbedøvelse på, for der var ingen narkoselæge. Det var også første gang, jeg gjorde det. Det var ikke optimalt, men der var ikke andre muligheder«.
Den slags kan være svært at forberede sig på hjemmefra, erkender Kathrine Holte. Men før i tiden var det normalt at have sideuddannelser, og mange havde ortopædkirurgisk og gynækologisk erfaring, påpeger hun.
»Jeg havde også urologi som led i min uddannelse, det var jeg glad for, men det har de heller ikke i dag. Det har jeg brugt meget under mine udsendelser. Det skal man også kunne, f.eks. snoede testikler. Samme med fjernelse af nyrer. Det er også sjældent. Jeg har gjort det 2-3 gange. Men jeg havde heldigvis prøvet, inden jeg kom til Afrika«.
Kirurger i nogle andre lande er mere bredt uddannet, så det er ikke umuligt at gøre noget ved problemet, siger Kathrine Holte. Men det er svært, erkender hun. For hvordan får man kompetencerne, når patienterne skal have den bedste behandling?
»Læger uden Grænser har kurser i Tyskland, hvor de underviser mave-tarm-kirurger i brud på knoglerne og hudtransplantationer, som er meget almindelige. En anden måde er at oprette centre eller store hospitaler, hvor man er to kirurger af sted samtidig, hvor der kan være en yngre og en ældre læge med samtidig. Det har man også forsøgt nogle enkelte gange, uden at det 100 procent er sat i system«.
Når Kathrine Holte er udsendt, går 50 procent af hendes tid med operationer på knogler. Den lægefaglige opgave rummer forskellige elementer, en stor del er organisering.
»Jeg står for operationsgangen, og hvis jeg har lokale læger, skal jeg supervisere og få tingene til at køre. Hvis der kommer mange patienter ind, og man skal operere, skal man være sikker på, at man opererer de rigtige først. Typisk vil det derfor ikke være mig, der opererer, men jeg vurderer, hvem der skal opereres. Hvis man vælger de forkerte patienter, kan man stå i 5-6 timer og operere noget, som betyder, at en anden patient ikke kan reddes«.
Mange har en tendens til at tage de sygeste patienter først, men man skal tage de syge patienter, der kan reddes, siger hun. Det handler om lægelig ledelse.
»Det handler rigtig meget om triagering og samarbejde med de andre faggrupper. Man er nødt til at acceptere, at en syrisk kirurg opererer lidt anderledes, narkoselægen kommer måske fra Frankrig og har nogle andre principper. Sproget udgør også en barriere«.
Det kræver også en del fleksibilitet.
»I Syrien spiste jeg kun hummus og tomater hver dag, og jeg sov på en madras på taget. Man skal ikke bare kunne acceptere det og leve med det, man skal også kunne fungere under det. Og det er der en del, der ikke kan«.
Som udgangspunkt har Kathrine Holte været udsendt som den eneste kirurg. Men det afhænger af, hvor man sendes hen.
»I Syrien var vi et lille hold på fem eller seks personer, og på et tidspunkt var jeg den eneste læge, der var udsendt. Der behandlede vi primært krigsskader i Aleppo og patienter, der var blevet ramt af bombardementer eller ramt af skud fra snigskytter. Jeg opererede sår, knuste knogler i benet, skader på tarmsystemet, leveren, skader i brystkassen og blod i lungehulen, mange brud og brandsår«.
I Irak, hvor hun var tæt på krigen, var det samme billede.
På en typisk dag møder lægerne klokken 8, operationerne starter 8.30. De fleste patienter skal opereres flere gange, mange har skudsår, og dem lukker man ikke i første omgang. De skal altid stå åbent. Hvis man har et brud på benet, vasker og fikserer man den første dag og så evt. med ekstern fiksering, hvor man bruger skruer. De skal typisk komme flere gange, nogle skal have hudtransplantation, forklarer Katrine Holte.
»De akutte patienter kommer i løbet af dagen, og det kan være hvad som helst – også blindtarmsbetændelse, lyskebrok og kejsersnit. Når sundhedsvæsenet ikke fungerer, får de heller ikke behandling. Det er ikke direkte krigsrelateret, men bliver det alligevel«.
De syv lægeroller gælder i den grad som udsendt.
»Du skal supervisere, organisere, aktivere de lokale, og du skal acceptere, at de gør tingene på nogle helt andre måder, som du måske synes er forkert. Man skal skelne imellem, hvad der er forkert, og hvad der er anderledes. Du kan også komme ud for, at de lokale kirurger er meget dygtigere end dig. På Haiti havde kirurgerne efter ti år med konflikt lært at lave karkirurgi og rekonstruktioner af nogle kar i armen og var sindssygt dygtige til det. Jeg kan muligvis også hive mig igennem og lave den slags, men slet ikke på samme niveau«, siger hun og tilføjer »slet, slet, slet, slet ikke«.
Nogle tager også ind i Syrien og opererer på egen hånd. Men det er for farligt, og det er heller ikke nok bare at køre rundt i en gammel bil og operere, siger Kathrine Holte. Kirurger, som er uforberedte, er der heller ikke behov for.
Det er heller ikke alt, hun kan lave, siger hun.
»Hvis man får skudt kæben i stykker, kan en kirurg godt lave den akutte operation, få vasket knoglerne ud, få syet det sammen. Men hvis tyggefunktionen skal komme tilbage, er det en stor, specialiseret operation. Eller hvis man har fået skudt benet ud, og der mangler 15 cm knogle, og enderne ikke hænger sammen, og man må flytte knogle fra et andet sted. Eller hvis der er behov for plastikkirurgisk ekspertise efter brandsår. Det kan jeg ikke, jeg kan det basale og akutte indenfor ortopædkirurgi og plastikkirurgi. Hvis folk kommer med mere kroniske problematikker, er der brug for en mere specialiseret indsats«.
Hvis folk føler, at de sætter livet på spil ved at tage af sted, skal de blive hjemme, mener Kathrine Holte.
»Der er objektivt en større risiko ved at tage ud, men man skal være komfortabel ved situationen. Hvis jeg stod et sted og var bange for at blive slået ihjel, ville jeg tage hjem«.
Du har aldrig frygtet for din egen sikkerhed?
»Ikke seriøst. Jeg har været af sted med professionelle organisationer, som foretager vurderinger efter bedste skøn. Jeg har aldrig været udsat for, at de var helt ved siden af. Jeg stoler grundlæggende på, at det er i orden, og jeg interesserer mig meget for landenes kontekst«.
Kathrine Holte er ikke så optaget at gøre en forskel som udsendt. Det er en floskel, mener hun.
»Gør man en større forskel som læge i Syrien end i Danmark ved at passe sit arbejde? Det mener jeg ikke. Vi har også travlt i Hjørring, vi vil gerne have flere læger herop, der er masser at lave. Det er ikke pjat, det jeg laver her. Det er også syge borgere, der har brug for behandling«.
Hun kan måske godt strække sig så langt som til at sige, at man som ung læge kan gøre en forskel ved at tage ud og samtidig få et meget større ansvar, end man har derhjemme.
»Men personligt har jeg også et stort ansvar herhjemme. Jeg har overlægevagt, det er mig, de andre ringer til. Forskellen er dog at herhjemme kan jeg stort set altid spørge en kollega eller henvise videre når jeg er i tvivl«.
Men det er trods alt ikke patienter, der har fået knust benene og samtidig har et hjemland i ruiner?
»Nej, men essensen af arbejdet er den samme. Det handler om at behandle akut syge borgere. Det er også et vigtigt arbejde. Jeg arbejdede på en ombygget villa i det nordlige Syrien med 11 sengepladser, vi var det eneste sted rundt om Aleppo med knap to millioner indbyggere. Batter det i det store billede? Næppe. Det er ikke nok til at tælle i statistikkerne. Vi er nødt til at kigge mere på individniveau. For de mennesker, vi har hjulpet, har vi afgjort gjort en forskel«.
Kathrine Holte kan fortælle om mange patienter, der har gjort indtryk. Men direkte adspurgt kommer hun i tanke om en 14-årig pige fra Aleppo i Syrien, som fik amputeret sit ben.
Du fortæller jo nogle ret vilde ting, kan du forstå, hvis unge læger, der kun kan operere blindtarmsbetændelse med kikkert, afholder sig fra at blive udsendt?
»Ja, men jeg har talt med mange læger, som godt kunne tænke sig at blive udsendt. Også speciallæger, men de synes ikke, at de er godt nok rustet til det. De vil gerne have noget mere erfaring«.
Den tiltagende specialisering er sammen med økonomi også årsagen til, at Kathrine Holte nu har valgt at få en stilling i Danmark. Ikke fordi udsendelser er psykisk opslidende, men for ikke blive hægtet af.
»Hvis jeg skulle tilbage til det vestlige sundhedsvæsen, var det ved at være oppe over. Der er blevet utroligt specialiseret af være kirurg hjemme i Danmark, og det er meget anderledes, end det er ude. Hvis man er væk for lang tid, kommer man måske aldrig tilbage. Det kan være vanskeligt at komme tilbage og lave en hel anden type operationer med kikkert. Det var der ikke på samme måde, da jeg tog fra Danmark i 2011. Der er sket stor udvikling. Og så skal jeg i gang med at indbetale til min pension«.
Faktaboks
