Kulturmødet i konsultationen

To læger fra City Vest

Næppe mange andre steder er der så trøstesløst som i City Vest i Brabrand vest for Århus en regnvejrsdag i oktober. De bastante betonklodser ligner udefra et levn fra en syg 70'er-Føtex-arkitektur, og indenfor i centret er der heller ikke meget trøst at hente. Alligevel er centret mødested for mange af de indvandrere der bor i de store, bastante betonblokke i området, og det er kunderne i de lidt slidte butikker som er blandt patienterne hos de praktiserende læger Pernille Rykær og Jan Garmark. Begge har konsultation i centret, og hver anden gang døren går op i konsultationen, er det et menneske med anden etnisk baggrund end dansk, som træder indenfor.

Fra litteraturen er det velkendt, at behandlingen af de fremmede ofte skaber store problemer for ikke at sige bizarre situationer, når normer, kultur og sprog ramler sammen. De klassiske eksempler på nogle af de vanskeligheder, lægen står over for, er blandt andet, at patienterne har svært ved at møde til tiden, eller ikke melder afbud, at hele familien tages med på slæb, når den lille skal vaccineres, at det kun er manden der fører ordet, at mænd ikke vil behandles af kvindelige læger - og omvendt - og at patienterne kun er tilfredse, hvis de får ordineret en tablet eller en indsprøjtning. For blot at nævne nogle af stereotyperne. Men både Pernille Rykær og Jan Garmark kender fra deres hverdag til situationer, der ville være utænkelige med danske patienter, og ofte møder de fremmede patienter med helt andre forventninger, end de danske patienter.

Patienter med anden etnisk baggrund er meget forskellige

At omtale de fremmede som én stor homogen gruppe, er helt forkert, mener Pernille Rykær.

- De fremmede kommer med vidt forskellig baggrund, og der er forskel på 1.- og 2.-generationsindvandrere eller om de kommer fra landet eller byen, men ofte er det svært at finde ud af, hvad deres forventninger er. Det viser sig ofte, at patienten kommer af en anden grund, end det umiddelbart tyder på, og at patientens forestilling om årsagen til symptomerne og deres betydning er fjern fra vores forestilling om de samme symptomer. Det giver sjældent samme resultat at spørge de fremmede om, hvad de selv forestiller sig det kan dreje sig om, som hvis man spørger etniske danskere, siger Pernille Rykær og fortsætter:

- Hos indvandrere og flygtninge får man ofte svaret, at det jo er lægen, der skal finde ud af hvad det drejer sig om. Der er ofte en forventning om en behandling i form af medicin eller evt. en henvisning til en speciallæge. Tit er der en manglende forståelse for, at patienten selv kan medvirke til at løse problemet, f.eks. ved mere fysisk aktivitet i nogle tilfælde. Jeg skal altså handle, siger Pernille Rykær.

Jan Garmark kender situationen.

- Det er muligt at ,spise dem af med` en forklaring om, at deres barn har en virus og at vi skal se tiden lidt an. Den forklaring accepterer de, når jeg har undersøgt barnet nøje. Men der ligger ofte en forventning om, at jeg skal udskrive noget medicin til dem, siger Jan Garmark.

En læreproces

De to læger har begge oplevet, at de fremmede patienter efterhånden lærer de gængse regler for god, dansk lægebehandling, og at de efterhånden bedre og bedre forstår, hvordan den praktiserende læge arbejder.

- Patienterne er vant til en helt anden behandling i deres hjemland, men vi lærer dem f.eks. at et febrilt barn ikke nødvendigvis skal have penicillin, og det accepterer de fremmede patienter med tiden, siger Pernille Rykær.

Fornemmelsen for, hvilke forudsætninger patienterne har for at forstå behandlingen, udvikles til et fint og følsomt apparat hos de to læger og der er stor forskel på, hvordan behandlingen af den enkelte patient skal takles.

- Somaliere er f.eks. tit uuddannede og her gælder det om at give sig god tid til at forklare, og det skal nogle gange være lidt firkantet, før de forstår hvad jeg mener. De fleste forstår godt diagnosen, men de er samtidig også usikre på, hvor alvorlig diagnosen kan være. Hvis deres barn f.eks. har tuberkulose, kender de ikke konsekvenserne af sygdommen. De mangler viden om sygdommen, og er egentlig ret godt tilfredse med blot at have fået en diagnose og behandling, siger Jan Garmark.

Hverken Pernille Rykær eller Jan Garmark har undersøgt, om de fremmede patienter er hyppigere patienter end de danske, men det er Pernille Rykærs fornemmelse, at det er tilfældet.

- Det hænger måske sammen med, at de fremmede fylder mere i min bevidsthed og det kan godt snyde.

Jan Garmark supplerer: - Det er også mit indtryk, at flere af de fremmede patienter kommer oftere end danske, især med akutte sygdomme. De er mere bange for at fejle noget alvorligt, de har i det hele taget sværere ved at takle sygdom.

Sprogbarrierer

Af og til hænder det, at hele familien tropper op, når den mindste skal have sit første stik, men det hører til sjældenhederne og er mere over i den kuriøse afdeling. Og lige så ofte er det kvinden, som fører ordet og ikke manden. Men nogle konsultationer udvikler sig vanskeligt og uforståeligt for både patient og læge.

- Især gamle arabere kan have svært ved at forstå, hvad jeg forsøger at forklare dem. Det kan f.eks. være en psykosomatisk lidelse. Her magter patienten ikke at følge med, den gamle kone på 70 år ved ikke hvad jeg snakker om, fordi hun ikke har tilstrækkelig indsigt i psyken til at tage informationerne ind. Omvendt forstår de ældre arabere heller ikke vores sundhedssystem: En ældre arabisk mand får konstateret en lidelse og han bliver skrevet op til operation. Men da han får at vide, at der er 9-12 måneders ventetid rejser han til Libanon og får klaret operationen der. Uden bagefter at melde tilbage om, at nu er han opereret, siger Jan Garmark.

Generelt døjer en stor gruppe indvandrere med psykosomatiske sygdomme der giver sig udtryk i hovedpine og smerter i bevægeapparatet, men det er ofte svært at formidle lægens forestilling om årsagerne til lidelsen.

- Vi taler ofte forbi hinanden. Og ligesom med danskere er det meget nemmere at fejle noget fysisk, og for mange indvandrere er det tabu eller skamfuldt at have psykiske problemer og tale om psykiske problemer. Det kan være svært at forstå, at psykisk belastning kan give sig udtryk i fysiske symptomer. Men de problemer bliver mindre efterhånden som vi lærer patienterne at kende - og de lærer os at kende, siger Pernille Rykær.

Arbejdet med de etniske minoriteter byder også på mange spændende faglige og menneskelige oplevelser.

Vi har omkring 2.000 børn i vores konsu ltation, og det sætter sit præg på vores arbejde. Vi har også en hel del unge og velfungerende mennesker, som gør det både sjovt og spændende at arbejde, siger Jan Garmark.

Learning by doing

Persongalleriet i de to konsultationer i City Vest er broget, farverigt, anderledes og mangfoldigt og kunne for den sags skyld være hentet fra en af Isak Singers romaner. Jan Garmark er ny læge i området efter 19 år i solopraksis, mens Pernille Rykær begyndte sit virke i 1998. Selv om flere forskellige instanser arrangerer kurser i mødet med fremmed kulturer, har de to selv i stor udstrækning måttet høste deres egne erfaringer - godt hjulpet af praksiskollegerne. Processen har været regulær »learning by doing«, og de efterlyser begge en form for erfaringsopsamling eller forskning i håndtering af de utallige barrierer, som opstår når den praktiserende læge møder mennesker med vidt forskellig kulturbaggrund.

- Generelt har vi for sparsom viden om de mennesker, vi møder, og det er svært at få viden. Det plukkes lidt hist og pist, men ofte oplever vi, at det er vanskeligt at finde viden. Det bedste resultat af et læge-patient-forhold ses, hvis lægen møder patienten, der hvor patienten er, men det er vanskeligt, når man ikke er klar over hvor patienten er. På det her område sørger vi selv for vores efteruddannelse, siger Pernille Rykær, og begge læger føler de nogle gange står i situationer, hvor konsultationen eller behandlingen ikke har været optimal. Det kan skyldes sprogproblemer, men også at der er for stort spænd i forståelserne mellem læge og patient.

- Problemet er også, at der mangler viden om håndtering af de etniske minoriteter andre steder i systemet. Vi har f.eks. mange indvandrere med type 2-diabetes, der jo er en livsstilssygdom,. Det drejer sig om at ændre adfærd hos patienten, men de redskaber vi sædvanligvis bruger i almen praksis og i diabetesambulatorierne over for danske patienter kan ofte ikke bruges hos de etniske mindretal. Resultatet er tit en meget dårlig regulering af sukkersygdommen og dermed flere følgesygdomme. Ofte er der ikke rigtig nogle behandlingstilbud som tager udgangspunkt i deres særlige situation, mener Pernille Rykær.

Svær behandling

Ligesom danske patienter møder de fremmede med en mangfoldighed af lidelser, men i modsætning til danskere forstår mennesker fra andre kulturer ikke altid vigtigheden af at følge ordineringen af medicinen. Så snart symptomerne er slået ned, ophører patienterne ofte med at tage medicinen, og de situationer fører til både afmagt og frustration hos lægerne.

- Nogle patienter er meget vanskelige at behandle. Jeg har et eksempel fra i dag med en ældre vietnamesisk kvinde, som har et tårnhøjt bloktryk. Alligevel tager hun ikke medicinen fordi hun bliver underlig varm af pillerne. Jeg prøver at forklare hende, at det er strengt nødvendigt, at hun får sin medicin, og det får tolken til at tage over og nærmest skælde patienten ud. Jeg får egentlig ikke rigtigt rede på, hvor meget af medicinen hun har taget og hvornår. Det virker ret frustrerende, siger Pernille Rykær, som også oplever et pres fra patienterne:

- Mange af mine patienter er kvinder i den fødedygtige alder, og de har ofte flere børn. Ud over at skulle passe børnene samt i øvrigt tage sig af det hjemlige, skal de tit i aktivering. Det gør ofte, at de ikke føler de kan magte det og kan måske ikke se noget formål med aktivering. De kvinder ser vi nogle gange med klager over hovedpine, dårlig ryg, smerter over det hele. Her hjælper smertestillende midler eller råd om øvelser mod dårlig ryg sjældent, og som læge, har vi svært ved at ændre på deres situation. Kvinder har gerne 4-5 børn som de gerne vil gå hjemme og passe. Men kommunen jager dem i aktivering og på tvungne sprogkurser, men kvinderne føler sig i klemme. De kommer til mig med symptomer på smerter og utilpashed, men som læge kan jeg faktisk ikke stille noget op. Problemet ligger et andet sted. Attester til kommunen skriver vi hyppigt, og de fylder meget, siger Pernille Rykær.

Mange patienter er præget af traumer som følge af tortur, krigshandlinger eller flugt og har ofte så store sår på sjælen, at det er svært at hjælpe dem til at få et liv uden belastning af de følger, der har givet dem skaderne. Og både Pernille Rykær og Jan Germark står ofte over for patienter, som de ikke kan behandle.

En del af patienterne har svært ved at falde til i det danske samfund, de føler sig ensomme og overladte til sig selv. De er måske analfabeter og kommer til et højt udviklet land, som stiller store krav til uddannelse, og den praktiserende læge er et af de få professionelle mennesker, som de kan søge hjælp hos.

- Men det er ofte forgæves. Patienterne har symptomerne, men jeg kan godt føle mig lidt magtesløs, siger Pernille Rykær.