Kurativ behandling af lokal avanceret cancer recti

På diagnosetidspunktet vil 6-10% af patienterne med cancer recti have en tumor, der ikke umiddelbart er tilgængelig for kirurgi med kurativt sigte. Det samme gælder ofte for patienter med lokalrecidiv uden fjernmetastaser efter primær kirurgisk behandling. Uden anden behandling end aflastende stomi er medianoverlevelsen for disse patienter få måneder, og forløbet vil ofte være præget af smerter og andet ubehag i form af blødning og sekretion fra tumoren. Hertil kommer træthed og manglende appetit, og mange patienter dør i en kakektisk tilstand.

Holdningen til denne patientkategori har i mange år været defaitistisk, og det er derfor glædeligt, at en stor del af disse patienter nu vil kunne tilbydes kombineret behandling med kurativt sigte. I dette nummer af Ugeskriftet præsenteres et arbejde, hvori det påvises, at hovedparten af patienterne efter strålebehandling og kemoterapi vil kunne tilbydes operation, der i de fleste tilfælde kan gennemføres radikalt. Det er positivt, at 60% fik foretaget radikal operation, og mere end halvdelen af patienterne var i live efter tre år. Man har hermed fået en overlevelse, der er på niveau med overlevelsen ved cancer recti Dukes' type C.

Sammenligning med et tidligere patientmateriale må tages med et stort forbehold. Det er velkendt, at sådanne sammenligninger er yderst problematiske. Dette forhold svækker imidlertid ikke de gode resultater, der er fundet i den prospektive opgørelse. Materialets beskedne størrelse medfører naturligvis, at resultaterne må tages med forbehold, men der foreligger en række, fortrinsvis mindre, undersøgelser fra udlandet med resultater, der peger i samme retning. Den præoperative behandling har tidligere være stråleterapi givet alene, men der foreligger nu solide holdepunkter for, at konkommittant behandling forbedrer effekten, hvilket senest er vist i en stor europæisk randomiseret undersøgelse af T3 - og T4 -tumorer. Den kombinerede præoperative behandling må derfor nu betragtes som standard.

Med moderne teknik kan man undgå at medbestråle en større del af det normale væv i bækkenet og dermed reducere risikoen for toksicitet. Man kan derfor anvende en høj dosis med et acceptabelt niveau af bivirkninger. Den perorale kemoterapi, som anvendes såvel i Danmark som mange steder i udlandet, synes kun at øge bivirkningsniveauet i meget beskedent omfang. Langt hovedparten af patienterne kan derfor gennemføre den kombinerede behandling med kun få bivirkninger.

Det er derfor overraskende, at det i en opgørelse over behandlingen i Danmark fra 1994 til 1999 vises, at præoperativ strålebehandling kun benyttes i beskedent omfang til denne patientkategori. I opgørelsen påvistes, at kun 33% af de tumorer, der præoperativt var bedømt som fikserede, kunne reseceres med kurativt sigte, når der ikke var givet præoperativ strålebehandling mod 54% efter forudgående strålebehandling. På trods af dette blev behandling kun tilbudt til 29 af 95 patienter i 1999. Der foreligger ingen helt aktuel opgørelse, men man må håbe, at den præoperative kombinerede behandling har fået en mere generel udbredelse.

Vurderingen af denne patientkategori har tidligere stort set været baseret på klinikken. I de seneste år er det påvist, at magnetisk resonans (MR)-skanning er en værdifuld undersøgelse ved valg af behandling til patienter med cancer recti, og denne undersøgelse må betragtes som standard. Det er den bedste undersøgelse til belysning af relationer til andre organer og knoglerne i bækkenet. Hertil kommer, at MR-skanning er velegnet, når man skal vurdere afstanden til den mesorektale fascie. Derfor bør MR-skanning som en del af den diagnostiske udredning tilbydes alle patienter med cancer recti.

Med moderne kirurgisk teknik bør recidivfrekvensen hos patienter med cancer recti ikke være mere end højst 10%. Årligt vil der derfor være ca. 100 patienter med recidiv i Danmark, og heraf vil en stor del ikke være egnet til kurativt anlagt behandling på grund af høj alder eller dårlig almentilstand. Hertil kommer yderligere ca. 100 patienter med primær, lokal avanceret sygdom. Sammenlagt er der næppe tale om mere end 150 patienter på årsbasis, når man afgrænser de patienter, der kan tilbydes behandling med kurativt sigte. Der er ingen tvivl om, at behandlingen af denne patientkategori bør centraliseres og ikke foregå på mere end nogle få steder i landet. Det er afgørende, at man har adgang til et tværfagligt forum, der repræsenterer såvel kirurgi som onkologi samt patologi og røntgendiagnostik. Kun på denne måde kan man opnå tilstrækkelig erfaring og inkludere et rimeligt antal patienter i videnskabelige undersøgelser.

I de allerseneste år er der udviklet en række monoklonale antistoffer, der synes at forstærke virkningen af kemoterapi. Denne nye behandling er kun i begrænset omfang undersøgt hos patienter med lokal avanceret cancer recti. Samtidig er der sket en udvikling af prædiktive faktorer, og individualiseret behandling synes at være inden for rækkevidde.

Kurativt anlagt kombinationsbehandling bør derfor være standardtilbuddet til patienter med primær, ikkeresektabel cancer recti.

Korrespondance: Anders K.M. Jakobsen , Onkologisk Afdeling, Vejle Sygehus,DK-7100 Vejle. E-mail: andjac@vgs.vejleamt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet

Litteraturliste fås ved henvendelse til forfatteren