Kvaliteten i kirurguddannelsen er i fare – små skridt mod mere privat uddannelse

Som postgraduat klinisk lektor er det ortopædkirurg Svend Erik Østgaards opgave at holde øje med kvaliteten af den lægelige videreuddannelse i ortopædkirurgien i Nord- og Midtjylland. Det er årsagen til, at han i slutningen af november skrev et bekymret notat til Videreuddannelsesregion Nord, hvor budskabet er, at det vil være rettidig omhu at indgå aftaler med privathospitaler om at lægge dele af uddannelsen der.

»Det vil være en god idé at sikre os, at privathospitalerne kan supplere de eksisterende uddannelsessteder. Det havde vi for omkring ti år siden aftaler om, og det fungerede udmærket«, siger Svend Erik Østgaard, der er overlæge på Aalborg Universitetshospital og som inspektor dengang selv var ude og overvåge uddannelsen på et privathospital med uddannelsesaftale.

Baggrunden for notatet er, at en meget stor del af de operationer, der egner sig bedst til at uddanne kirurger, i dag foregår i det private pga. presset på de offentlige sygehuse efter corona, sygeplejerskestrejke og personaleflugt.

Lige nu er der ikke problemer med kvaliteten i Videreuddannelsesregion Nord, understreger Svend Erik Østgaard; hospitalsafdelingerne omfordeler internt i regionen, så kirurgerne får deres kompetencer.

»Men jeg kan sagtens se en situation, hvor det kan blive nødvendigt at forlænge uddannelserne, fordi kirurgerne ikke får de operationer og det antal, der skal til, for at blive speciallæge. Medmindre vi har aftale om, at uddannelseslægerne kan få træning i et antal indgreb i det private«, siger Svend Erik Østgaard.

Det er en mulighed, som Jannik Wheler ser positivt på. Han er er nyvalgt medlem af Yngre Lægers bestyrelse og er lige nu i gang med sin ph.d.-afhandling, men har haft KBU og introstilling i organkirurgien i Region Midtjylland.

Han er stærkt bekymret for kvaliteten af de kommende kirurgers uddannelse og mener, at en inddragelse af de private kan være en vej frem.

»Helt sikkert. Ligesom de gør i Region Hovedstaden, hvor de har lagt et antal brok- og galdeoperationer ud til privathospitaler«.

Han synes dog ikke, at det er optimalt set fra den yngre læges synspunkt, for der er en anden form for kvalitet omkring uddannelsen på et offentligt sygehus, hvor der er mange forskellige læger, og hvor der er uddannelsesansvarlige overlæger og ditto yngre læger.

»Den form for varetagelse af god uddannelse har de ikke på private hospitaler, hvor det mere vil være op til den enkelte læge. Så det vil være en lappeløsning at lægge uddannelse ud til de private, men nok den lappeløsning, der er brug for. Ellers er der ikke procedurer nok til at få uddannet speciallæger i kirurgi«, siger han.

Inden for kirurgi er det ret enkelt med kompetencerne, påpeger Jannik Wheler – man skal have et bestemt antal procedurer for at få sin speciallægegodkendelse. Og her er det begyndt at halte, synes han.

»Jeg er ikke i tvivl om, at det sker, at kirurger under uddannelse får godskrevet procedurer, som de f.eks. skal have 20 af, men hvor de kun har haft 15. Man laver krumspring«, siger han og fortsætter:

»Det er virkelig et problem. Man risikerer at lave fatale fejl, hvis man ikke kan sine procedurer ordentligt. At kirurger ikke er ordentligt uddannede handler jo i bund og grund om patientsikkerhed«.

Alternativt bliver uddannelsestiden forlænget, til der er procedurer nok i kompetencebogen. Men det er ikke optimalt.

»Så får speciallægen sine procedurer, men til gengæld kommer der ikke de læger ind i specialerne, der forventes. Og hvis vi begynder at forlænge uddannelserne, fordi der ikke er kapacitet nok, så er der noget galt med vores videreuddannelse i de kirurgiske specialer«, siger Jannik Wheler.

Problemet er generelt

Om man spørger i nord eller syd, i vest eller øst, så er problemet kendt. Der mangler uddannelsesoperationer i det offentlige til uddannelseslægerne.

Men er handling påkrævet – f.eks. i form af at inddrage privathospitaler, som Svend Erik Østgaard i nord foreslår? Eller skal man vente og se, om man klarer skærene på bedste beskub på de offentlige sygehuse, indtil situation bedres, hvis man tror på det?

I Videreuddannelsesregion Nord er refleksionen begyndt, efter Svend Erik Østgaards notat dukkede op i indbakken.

»Vi tager henvendelsen alvorligt og er gået i gang med at få belyst, om der er et problem, og hvilket omfang det har i de påvirkede uddannelsesforløb. Faktisk har vi været opmærksomme siden coronaepidemien, hvor mange elektive operationer blev indstillet. Vi har haft enkelte tilfælde, f.eks. hvor en uddannelseslæge ikke kunne opnå kompetencerne på den afdeling, hvor vedkommende var ansat. Det blev løst ved, at han kunne skifte over til næste forløb med den forståelse, at de sidste kompetencer skulle opnås der. Så det var enkeltløsninger på enkeltproblemer«, siger sekretariatschef Mads Skipper.

Nu vil videreuddannelsesregionen finde ud af, om der er brug for en mere generel løsning ved at skaffe estimater og tidsperspektiver som grundlag for en evt. beslutning.

Der er også brug for politisk opbakning. Det er ikke nødvendigvis en gratis omgang for hospitalerne at lægge uddannelse ud på privathospitaler, for uddannelseslægerne er en del af hospitalernes opgavevaretagelse; de er arbejdskraft, pointerer Mads Skipper. Hvad sker der, hvis de bliver taget ud af driften i en periode – vel at mærke samtidig med at regionen fortsat betaler hele eller dele af lønnen?, spørger Mads Skipper.

»Det er en relativt stor proces, vi skal sætte i gang, hvis vi skal lave aftaler med privathospitaler. Og spørgsmålet er, om det er nu, vi skal gøre det for at sikre uddannelsen«, siger Mads Skipper.

Det handler om kvaliteten af uddannelsen

Kvaliteten i uddannelsen er hans ærinde og omdrejningspunktet i hans evt. argumentation i forhold til regionen.

Det handler om at holde Sundhedsstyrelsens målbeskrivelser. Og hvis de operationer, der står i målbeskrivelsen for eksempelvis at blive ortopædkirurg, er rykket ud i det private, hvad så?

»Hvis jeg skal opretholde målbeskrivelserne, er der umiddelbart to løsninger. At lægen flytter ud, hvor operationerne foregår, via nogle konkrete aftaler, vi laver. Eller man kan opfordre Sundhedsstyrelsen til at vurdere, om den kompetence, som operationen giver, fortsat skal stå i målbeskrivelsen, når det ikke længere er en opgave, der løses i det offentlige sundhedsvæsen«.

»Hvis ambitionen er, at vores læger skal have de kompetencer, der står i målbeskrivelsen, så skal vi også finde ud af at træne dem i det«, siger Mads Skipper.

Kan man fire lidt på kravene inden for målbeskrivelserne?

»Ja, et stykke hen ad vejen er der elastik i uddannelsen. Man kan være pragmatisk, hvis der er en særlig situation, og sige, at det offentlige godt nok garanterer at uddanne alle læger, men det kan være, at den enkelte kirurg ikke kan komme til at operere det antal hernier f.eks., der står i målbeskrivelsen, men det er stadig inden for det acceptable. Der er variationer inden for alle specialer, og vi vil gerne sætte barren højt, men på nogle områder kan det komme til at handle om at nå laveste fællesnævner. Jeg hører, at vi måske begynder at være der, hvor minimumskompetencen bliver udfordret. Det skal vi være opmærksomme på«, siger Mads Skipper.

»De lærer ikke håndværket«

Ifølge Lars Lund, professor i urinvejskirurgi på Odense Universitetshospital, er det der, vi er.

»Der er brug for at råbe op. Det offentlige lever ikke op til sin uddannelsesforpligtelse. Slet ikke«, siger han.

Han argumenterer med håndfaste eksempler.

»Alle de operationer i urinvejskirurgi, som tidligere var læringsoperationer, altså nemme og hurtige ting såsom små indgreb på pungen eller penile indgreb, er gået ud til de private. Det er operationer, man kan lave 5-6 stykker af om dagen, og som sådan hurtigt kan give god øvelse. Men de er væk, og så lærer de unge ikke at håndtere pincet, nål og tråd«.

Tilbage på de offentlige sygehuse er der de store indgreb; det er i urinvejskirurgien, f.eks. fjernelse af nyre, hvilket normalt tager omkring tre timer.

»Dem kan man kun lave en eller to af på en dag, og dem kan de unge godt komme med til. Men pga. mangel på både anæstesi- og operationspersonale bliver der lukket stuer på operationsgangen, hvilket betyder færre indgreb, og dermed får de unge en meget reduceret eksponering til operationer«.

Men kompetencerne bliver vinget af?

»Ja, men de lærer ikke håndværket. De lærer at sy, men ikke så hurtigt og så godt, som hvis de har den elektive, korte kirurgi. Så de har lært at sy, men håndværket, hvor rutinen hører med, er ikke i hus«.

Lars Lund observerer, at der har været en nedgang i kravene i de senere år. For eksempel nyreoperationer. Dem skulle han, da han var ung, lave 15-20 af for at blive speciallæge. Men i takt med, at der blev færre urologiske afdelinger, blev det sat ned til, at man skulle lave fem, og nu skal man blot udføre indgreb på nyren under supervision, f.eks. lave en frilægning af nyre og nyrepelvis og evt. foretage en nefrektomi, uden at der er sat et bestemt antal på, forklarer han.

»Det har været en langsom forringelse, men lige nu er vi havnet i en eklatant forringelse. Det er meget, meget skidt«.

Allerhelst så Lars Lund, at det blev forsøgt løst ved at fjerne behandlingsgarantien. Hvis ikke, så må privathospitalerne på banen.

»Privathospitalerne må forpligtes til at tage de uddannelsessøgende læger ind, så de lærer indgrebene derude. Det må man gøre, hvis de ikke vil røre ved behandlingsgarantien. Det må være en varm kartoffel i regionerne«.

Regionerne rører en lille smule på sig

Ugeskrift for Læger har henvendt sig til de fem regioner og de tre videreuddannelsesregioner for at lodde stemningen og finde ud af, om de mener, at der er et problem, og i så fald, om der skal gøres noget. Videreuddannelsesregionerne har i sig selv ingen magt, men kan give faglig rådgivning om lægelig uddannelse til de fem regioner.

I svarene fremgår det, at Region Hovedstaden efter en udbudsrunde har indgået aftale med to privathospitaler om de kirurgiske uddannelse på regionens akuthospitaler. Det er en aftale, der går ud på, at en læge under hoveduddannelse i kirurgi opholder sig på privathospital og under supervision udfører flere operationer af en bestemt type, og det er især kikkertoperation af lyskebrok samt galdeoperationer.

Aftalen er, at hoveduddannelseslægerne aflønnes af den afdeling, de udsendes fra, og at supervisionen på privathospitalet foretages af den samme speciallæge. Indtil nu har to hoveduddannelseslæger gennemgået programmet, der er af 5-6 dages varighed i alt. Ordningen går foreløbig til udgangen af 2023, oplyser regionen.

Også undersøgelse i Videreuddannelsesregion Øst

I Det Regionale Råd for Lægers Videreuddannelse i øst blev uddannelsessituationen for bl.a. kirurger diskuteret på et møde i begyndelsen af december.

Her blev det besluttet at gå videre med et budskab til de regionale politikere, der kort og godt lyder: Med patientbehandling følger uddannelse.

»Sådan er det«, siger sekretariatsleder Lise Møller.

»Det er unaturligt, at der ikke er uddannelse, hvor der er patientbehandling, fordi en masse uddannelse på den måde går tabt. Det har Lægeforeningen og mange andre aktører længe haft en ambition om at skaffe forståelse for hos politikerne«, siger hun.

Men nu er der formentlig en ny situation.

Ligesom videreuddannelsesrådet i Nord vil det østdanske råd nu forsøge at skabe klarhed over konsekvensen af, at mange uddannelsesindgreb er forsvundet fra de offentlige sygehuse.

»Der er nok en forskel fra tidligere til nu, for måske viser det sig, at de nye speciallæger har mindre rutine, end de havde for ti år siden. For når der samlet set er færre indgreb, og nogle afdelinger slet ingen uddannelsesindgreb har, så er der flere uddannelseslæger, der skal deles om færre indgreb. Så får de mindre rutine«.

Lise Møller vurderer, at der i de seneste 20 år er sket en udvikling, hvor det både generelt og i Sundhedsstyrelsen er accepteret, at der er kompetencer, som speciallægen ikke længere behøver at have.

Om den kirurguddannelse, vi har i dag, er acceptabel vil vise sig.

»Det ved vi bedre, når vi har skaffet mere viden. Personligt kan jeg godt være bekymret for, om det, at vi skriver kompetencer ud, betyder, at nogle speciallæger vil få sværere ved at opdage de lidt sjældne sygdomme i god tid«.

Undersøgelsen skal skaffe overblik over, hvad det er for et uddannelsespotentiale, som lægges ud til privathospitaler, og som uddannelseslægerne så ikke længere har adgang til. »Hvad er det, der mistes?«, lyder spørgsmålet.

»Vi vil gerne vide, hvad det uddannelsespotentiale, der ligger i privathospitalerne, svarer til. Lad os sige, at vi finder x antal ting – behandlinger, procedurer – hvor mange første kirurg-år svarer det til? Fem, ti, måske 40?«

Formålet er også at se, om der med tiden er blevet færre operationer til rådighed for uddannelseslægerne.

Lise Møller tilføjer, at det både er af hensyn til patientsikkerheden og også pga. færre indgreb pr. læge, at så mange kirurgiske afdelinger ønsker mere simulationstræning, før speciallægen får lov at arbejde med patienter.

Udbud måske med uddannelseskrav

Region Sjælland lægger et stort antal behandlinger ud i det private, og der blev således i perioden juni 2019 til maj 2022 behandlet 38.500 unikke patienter på Aleris. Til næste sommer sætter regionen gang i en ny udbudsrunde, og intentionen er, at der skal følge et uddannelseskrav med.

Regionsrådsformand Heino Knudsen forklarer skriftligt til Ugeskrift for Læger om årsagen:

»Fra politisk niveau ønsker vi, at alle parter i sundhedsvæsenet tager del i uddannelsesopgaven, så vi i fællesskab kan sikre personalet til fremtidens sundhedsvæsen. Vi har derfor bedt administrationen om at undersøge muligheden for, om vinderen af udbuddet også kan opfylde nogle krav om uddannelse af sundhedsfagligt personale, hvis der bliver behov for det. Det skal afdækkes i udbudsprocessen«, siger han.

Det er ikke fordi, der er et konkret aktuelt problem, siger han.

»Vi vil gerne afdække muligheden for det, hvis vi får behovet. Helt grundlæggende kan en udfordring med rekruttering af speciallæger føre til, at det er vanskeligt at opretholde eller skabe et attraktivt uddannelsesmiljø«, skriver Heino Knudsen.

Vest for Storebælt er Region Midtjylland og Region Nordjyllands fælles videreuddannelsesråd som omtalt ved at undersøge behovet for privat involvering i uddannelse.

I syd er der ikke lige nu planer om noget tilsvarende. Men det er her, at Lars Lund råber op.