Kvaliteten på spil i landets kommende sundhedscentre

Lad tusind blomster blomstre«, har indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen med pludselig sans for lyriske stemningsbilleder sagt om de sundhedscentre rundt omkring i kommunerne, som han sidste efterår gødede jorden for med 100 mio. statslige kroner. Det lod kommunerne sig ikke sige to gange.

De har nu nedlagt frø og knolde til et ganske broget blomstertæppe. Tiden vil vise, om der bliver tale om sejlivede stauder, hurtigt afblomstrede vækster eller forvorpne vildskud, men fantasi mangler der ikke i de i alt 63 ansøgninger, som ministeriet fik ifølge sin hjemmeside.

Der var f.eks. kommunen, som ville bruge sundhedscenter »hatten« til at undersøge det betimelige i at sende borgerne på genoptræningsophold i udlandet. Der var lokaliteten, som så chancen for at favne den private sektor. Og flere kommuner tog cyberbrillerne på og forestillede sig såkaldt murstensløse sundhedscentre - altså nærmest netværk - hvis de da ikke foretrak at »koordinere«, »tilrettelægge« eller måske »formidle«.

En blandet pose forårsløg altså.

Kommunernes Landsforening har samlet indtrykkene i et notat [1], som inddeler centrene i ti typer. Adskillige centre har dog grundlag, der indlemmer dem i flere forskellige af disse typer. Generelt har mange fokus på genoptræning - herunder de nye opgaver, som kommunerne får overført med strukturreformens indtræden 1. januar 2007 - ligesom mange nævner forebyggelse, der ligeledes bliver nyt kommunalt ansvarsområde med strukturreformen.

Ser man på de 18 projekter, der endte med at få tilskud, blomstrer mangfoldigheden også her [2].

Oppe ved Limfjorden vil »den vesthimmerlandske natur... blive inddraget« i et projekt, mens en kommune på Fyn ikke er kommet helt så langt og skal have hjælpe til at tænke sig om. Der bevilges støtte til »en projektorganisation, som i første omgang skal forberede og konceptudvikle sundhedscentertankegangen«. En af Danmarks mange kønne øer havde alternative behandlere med i planerne men får kun støtte, hvis »sauna, massage- og dampbade« og den slags ikke er omfattet. Og det var endda før, Søren Ventegodt-sagen brød løs.

Støtte til social forebyggelse

Det er nemt nok at fremhæve formuleringer, der umiddelbart kan ligne løse kanter, men der er - naturligvis - seriøse takter i planerne. Kroniske patienter, forebyggelse, særlig indsats over for udsatte grupper, opsøgende arbejde, rehabilitering og information går igen.

Ikke desto mindre bærer nogle projektbeskrivelser præg af en vis famlen over for konceptet, mens andre virker mere fuldt formede. Og det kræver ikke stort geografisk overblik at se, at tildelingerne ikke kun er baseret på kvalitative hensyn. De er faldet ganske strategisk rundt omkring i landet.

»Ved uddelingen er der tydeligvis anlagt geografiske kriterier; alle regioner har fået, typisk fordelt på en eller flere store og små kommuner. Og det er lige så klart, at man har forsøgt at tilgodese projekter med forskelligt indhold og sigte«, som sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen fra Syddansk Universitet har formuleret det i en analyse offentliggjort i Mandat.

Til Lars Løkke Rasmussens 100 mio. kroner føjer sig de 70 mio. kroner, som Socialministeriet i slutningen af december uddelte til en sprogblomst ved navn »social forebyggelse«. Nærmere betegnet får i alt 11 lokale initiativer penge til »forebyggelses- og rådgivningscentre«, som i ganske høj grad drejer sig om sundhed [3].

Sundhedscentre nævnes specifikt enkelte steder, men det vil generelt være nærliggende at samtænke sundheds- og socialprojekterne, selv om de sidste har et bredere sigte. I den sociale forebyggelse kan f.eks. også indgå familierådgivning, krisehjælp til unge og etablering af netværk i belastede boligområder.

»Ideen med projektet er, at der er tæt sammenhæng mellem sundhed og social forebyggelse«, som Gladsaxe Kommune skriver i sin pressemeddelelse om de 6 mio. kroner i støtte, kommunen fik fra Socialministeriet.

Endnu flere penge kanaliseres ud i år, hvor Finansloven indeholder 30 mio. kroner mere til sundhedscentrene. Reg-ner man indenrigs- og sundhedsministeriets tidligere og kommende penge sammen med socialministeriets uddeling, når man således op på 200 mio. kroner til en ikke specielt veldefineret opgave, der da også kaldes f.eks. pilotprojekter eller forsøg.

Få penge til evaluering

Ingen fornuftig haveejer ville drømme om at hægte sin planlægning af bede og rabatter op på en så eksperimenterende tilsåning.

Og sundhedscenterplanerne kritiseres da også for at være for diffuse.

Kjeld Møller Pedersen mener, at sundhedscentertanken grundlæggende er god - og ditto for øvrigt med den koordinering, der tegner sig mellem Indenrigs- og Sundhedsministeriet på den ene side og Socialministeriet på den anden - men kritiserer planernes løse bagkant.

»Det ville være rart med en lidt mere håndfast strategi. Der er risiko for, at man sætter alt for meget i gang uden at vide, om det virker«, siger Kjeld Møller Pedersen til Ugeskrift for Læger.

Han er blandt de kommentatorer, der flere gange har efterlyst flere penge til at evaluere indsatsen med. I Indenrigs- og Sundhedsministeriets første sundhedscenterstøtte blev der kun afsat en mio. kroner til evaluering, mens det endnu er uvist, hvordan de kommende 30 mio. skal fordeles.

»Det er helt klart, at nogle af pengene skal bruges til evaluering. Men det er ikke på forhånd øremærket«, siger amtsborgmester og næstformand i Folketingets Sundhedsudvalg, Preben Rudiengaard (V).

Socialministeriet satte derimod hele ti mio. af til evaluering, information og en nyskabelse ved navn processtøtte i forbindelse med sin uddeling af midler. Denne støtte udføres af proceskonsulenter, som bl.a. skal sørge for informationsudveksling kommunerne imellem samt være sparringspartner for den eksterne evaluator, der ventes udpeget om få måneder efter en udbudsrunde.

Men selv om kvaliteten viser sig at blive høj og effekten målbar, er der efter Kjeld Møller Pedersens mening risiko for, at initiativerne ikke kan overleve på sigt, når de 200 mio. kroner er brugt.

»Man kan spørge, om dette her kan og vil blive omsat til drift. Det bliver udfordringen for kommunerne at finde en model, der kan integreres i deres egne budgetter«, siger han.

Bekymring hos læger

Også fra lægefagligt hold er der bekymring over den løse hånd i planerne.

Ledende overlæge Birte Hansen fra Medicinsk Afdeling C på Odense Universitetshospital har kigget nærmere på planerne om sundhedscentre og konkluderet, at der er risiko for fejlplacering og -behandling af patienter, hvis mange kommuners planer om sengepladser på centrene ikke defineres nærmere. Det skyldes bl.a. den medfinansiering af sygehusindlæggelser, som kommunerne får.

»Der lægges op til kassetænkning ved, at kommunerne måske kan spare nogle penge ved at lade være med at indlægge patienter på sy gehuse og i stedet placere dem på sundhedscenteret«, siger Birte Hansen.

Sker det, vil der efter Birte Hansens mening udvikle sig et system med A- og B-patienter, hvor A'erne får den hospitalsbehandling og pleje, de har behov for, mens B-holdet risikerer at få sekundabehandling på et sundhedscenter på grund af manglende eller forkert visitation.

»Det vil være en rigtig god ide at få klare retningslinjer, der sikrer lægelig visitation, uanset om det er til sygehus eller sundhedscenter, således at ingen udelukkes fra en nødvendig sygehusbehandling. Men der vil være god brug for sundhedscentrenes senge, hvis brugen finder sted i slutningen af et forløb, for eksempel i forbindelse med genoptræning eller aflastning, inden patienten kommer hjem«, siger hun.

De øvrige ydelser, sundhedscentrene komme til at rumme, rejser også spørgsmål.

»Vi er vant til at arbejde ud fra kvalitetsstandarder i sundhedsvæsenet - altså evidens. Samme øvelse kunne man ønske var blevet foretaget med hensyn til sundhedscentrene, inden pengene blev givet ud på et mere eller mindre løst grundlag«, siger Lægeforeningens formand, Jens Winther Jensen.

»Man kunne f.eks. have satset på bestemte områder, gerne i sammenhæng med nationale planer - det kunne måske være rygestop eller forebyggelse af sukkersyge - hvor vi ved, hvad der virker. Og så kunne man have sagt, at det vil vi godt have lokale tilbud om«, siger han.

Efter hans mening er det nu afgørende at satse på en ordentlig evaluering.

»Det må gøres på den normale, kvalitative måde - hvad virker, og hvad virker ikke. Det er vigtigt, at de nye sundhedscentre ikke blot udvikler deres egen form for evaluering«, siger Jens Winther Jensen.

Ingen evaluering af kvalitet

Regeringen har ikke lagt skjul på, at de svagt definerede konturer og løse rammer er etableret med velberåd hu. I regeringens notat om forlig i forbindelse med 2006-finansloven står der om 2005-tildelingerne af penge til sundhedscentre, at de er givet til »projekter, som er meget forskellige med hensyn til organisering og målgrupper, ligesom der er sikret geografisk spredning. Derved sikres det, at der opnås en bred vifte af erfaringer med sundhedscentre, deres organisering og indpasning i sundhedstilbuddet« [4].

Målet er at få kreativiteten til at blomstre ude i kommunerne, så der kan skabes lokale løsninger på lokale problemer. Det indebærer også en accept af forskellighed på kommunalt plan. Sundhedscenteret i en kommune kan i princippet have helt andre tilbud end sundhedscentret i nabokommunen. Og selv om tilbudene måtte være af samme karakter, kan de være af helt forskellig kvalitet.

Det udgør ikke noget problem for indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen.

»Det er ikke et mål, at borgerne skal have de samme tilbud, uanset hvor de bor i landet«, siger han i en e-mail til Ugeskrift for Læger. Sundhedscentrene skal være »lokale sundhedstilbud tilpasset lokale forhold«.

Kvaliteten i tilbudene skal sikres »som for det øvrige sundhedsvæsen ved krav om en evidensbaseret indsats«. Og »på sigt vil den kommunale sundhedsindsats også blive omfattet af akkreditering i overensstemmelse med Den Danske Kvalitetsmodel«, skriver Lars Løkke Rasmussen.

Hans succeskriterium for et sundhedscenter er, om det »formår at levere sundhedstilbud af høj kvalitet i lokalområdet i god sammenhæng og godt samarbejde med de øvrige aktører på sundhedsområdet, især de praktiserende læger og sygehuse/regioner«.

Men evalueringen af projekterne lægger større vægt på det sidste - strukturen - end det første - kvaliteten.

»Evalueringen har ikke til formål at sikre kvaliteten i projekterne men at give viden om organiseringen og indsatsen i forskellige typer af sundhedscentre«, skriver Lars Løkke Rasmussen.

Spørgsmålet er så blot, om de indhøstede erfaringer kan omsættes til bæredygtige løsninger på langt sigt, eller om nationen kan se frem til en buket hastigt afdankede gevækster, der aldrig fik samlet styrke til at komme i fuldt flor.

Ugeskrift for Læger vil i de kommende måneder bringe en række reportager om planerne for sundhedscentre rundt omkring i landet.

Sundhedscentre, der har fået støtte:
Region Nord

Brønderslev: Sundhedshus i tilknytning til Nordjyllands Idrætshøjskole. Målgruppe: Både raske og syge borgere - især KOL- og diabetes 2-patienter. 9,2 mio. kr.

Farsø: Sundhedscenter skal koordinere og formidle decentrale centres indsats over for især udsatte grupper. Fokus på genoptræning og rehabilitering. 7,4 mio. kr.

Region Midt

Egvad: Sundhedscenter på det tidligere Tarm Sygehus. Fokus på kronikere. 8 mio. kr.

Horsens: Sundhedscenter med fokus på sundhedsfremme og forebyggelse. Observations- og tryghedspladser tilknyttet mobilt team. 7,5 mio. kr.

Århus: Sundhedscenter som paraply for eksisterende sundhedsklinikker. Fokus på rehabilitering, generel forebyggelse, kronikere samt borgere i risikogrupper. 5 mio. kr.

Samsø: Sundhedsfremme og forebyggelse, bl.a. med personlige sundhedsplaner for borgerne. 3,6 mio. kr.

Region Syd

Odense: Sundhedscenter og opsøgende sundhedsformidling i det belastede Vollsmose kvarter. Fokus på børnefamilier, flygtninge, psykisk syge samt diabetes 2 blandt etniske minoriteter. 5 mio. kr.

Nordborg: Træning, patientskoler og psykosocial støtte. Målgrupper: KOL, diabetes 2, hjertesvigt og apopleksi samt ældre med tendens til fald. 6,9 mio. kr.

Vejle: Forebyggende tiltag såsom motion, rygeafvænning og håndtering af depression. Målgruppe: modtagere af sygedagpenge. 3,7 mio. kr.

Faaborg: Indsamling af viden og erfaringer om etablering af et sundhedscenter. 4 mio. kr.

Region Sjælland

Nykøbing-Rørvig: Sundhedscenter på Nykøbing Sjælland Sygehus. Særlig fokus på genoptræning og rehabilitering af kronikere. 7,2 mio. kr.

Møn: Sundhedscenter på tidligere Stege Sygehus med rådgivning og vejledning. Genoptræning og patientskoler for kronikere. 3,2 mio. kr.

Næstved: Offentligt-privat sundhedscenter med fokus på rehabilitering. Sengepladser og et udgående team. 4 mio. kr.

Region Hovedstaden

Lyngby-Taarbæk: Koordinerende enhed med fokus på sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering. Målgrupper: børnefamilier samt udsatte grupper og ældre. 8 mio. kr.

København: Sundhedscenter til rehabilitering af kræftpatienter. 4,4 mio. kr.

Karlebo: Sundhedscenter med sundhedsfremme, forebyggelse, genoptræning og rehabilitering. Målgruppe: modtagere af sygedagpenge og kontanthjælp samt børn og unge. 6,6 mio. kr.

Bornholm: Sundhedscentre omfattende tre lokaliteter. Målgrupper: Primært ældre og kronikere. 3,9 mio. kr.

Skævinge: Eksisterende sundhedscenter omstruktureres. Fokus på sundhedsfremme og forebyggelse til alle borgere. 1,3 mio. kr.

Kilde: Bevillinger til kommunale sundhedscentre, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, august 2005