Kvindehormon og Overgangsalder

Baggrund og formål

Hormonbehandling i klimakteriet er til stadighed genstand for debat (1, 2). Flere undersøgelser (3, 4) beskæftiger sig med kvinders velbefindende i årene omkring meno-pausen. Holdningen til behandling er forskellig både blandt læger og patienter (5-7). En undersøgelse fra Norge (8) tyder på, at kvindelige gynækologer og mandlige gynækologers hustruer tilhører den gruppe, hvor behandlingsfrekvensen med hormoner i klimakteriet er højest. Flere undersøgelser (9) har vist, at mange kvinder relativt hurtigt ophører med en aftalt behandling. Området er kontroversielt med store holdningsforskelle og store kommercielle interesser (7).

Med det formål at gøre de praktiserende læger bedre til at rådgive og behandle deres kvindelige patienter i overgangsalderen gennemførte vi i 1998-1999 et kvalitetsudviklingsprojekt i Roskilde Amt. Det overordnede mål for projektet var at gøre de kvindelige patienter så velinformerede om klimakterielle symptomer, behandlingsmuligheder og risici ved behandling, at de på kvalificeret måde var i stand til at vælge eller fravælge østrogenbehandling. Som delmål satte vi, at 80% af vore kvindelige patienter over 44 år skulle have en vejledende samtale om klimakteriet. Et andet mål var en kvalitetsforbedring af den givne vejledning.

Denne offentliggørelse af projektet har primært som formål at vise, at praktiserende læger i Roskilde Amt i kvalitetsudviklingsregi har udarbejdet en metode til kvalitetsforbedring af arbejdet i almen praksis, som også involverer brugerne. I dette tilfælde kvinder i overgangsalderen.

Metode

Projektet blev gennemført som et auditprojekt med dataindsamling, kursus og opfølgningsaktiviteter.

Dataindsamling

I august 1998 udsendtes invitation til alle 142 praktiserende læger i Roskilde Amt. I alt 53 læger tilmeldte sig og 43 gennemførte projektet.

Data indsamledes fra tre kilder:

Journalgennemgang: I september-oktober 1998 gennemgik hver læge journalerne på 100 tilfældigt udvalgte kvinder over 44 år tilmeldt deres praksis. På et auditskema (Audit Projekt Odense) registreredes data om hormonbehandling, osteoporose, sove-nerve-medicin, relevante sygdomme, relevante undersøgelser, vurdering af særlig risiko for osteoporose, hjerte-kar-sygdom og mammacancer, tidligere brug af p-piller, udført vejledende samtale og endelig om lægens tilfredshed med egen indsats. I alt blev der registreret data fra 3.983 journaler.

Spørgeskema: Ligeledes udsendtes i september 98 et anonymt spørgeskema til andre 100 tilfældigt udvalgte kvinder over 44 år fra hver læges praksis. Skemaerne var mærket med kode for egen læge og blev sendt direkte til analyseinstituttet IDQS. Spørgsmålene omhandlede brug af kvindehormoner og alternative midler, årsager til behandling og ophør, relevante sygdomme hos kvinden og hendes nærmeste familie, livsstil, selvvurderet helbred, behov for vejledende samtale og tilfredshed med tidligere givet vejledning. I alt 3.838 kvinder (72%) svarede.

Registerdata: Ordinationsdata for perioden januar-juni 1998 for kvindelige kønshormoner og bisfosfonater blev opgjort for hver deltagende praksis, for de deltagende læger som helhed og for samtlige læger i amtet.

Kursus

I november 1998 afholdtes et 2-dages kursus med foredrag og gruppearbejde. De enkelte projektdeltagere havde her med alle tre datatyper som udgangspunkt mulighed for at sammenligne egne resultater med kollegernes. På kurset var der indlæg fra læger med speciale inden for osteoporose, gynækologi, hjerte-kar-sygdomme, cancer, psykiatri, almen medicin og kommunikation.

Opfølgningsaktiviteter

For at bevare og stimulere interessen for emnet udsendtes i maj 1999 et nyhedsbrev med sammendrag fra kurset og i august 1999 en samlet projektrapport (10).

Møder med kvinderne

Da spørgeskemaet blev udsendt, stillede vi i udsigt, at resultatet ville blive fremlagt på et offentligt møde. Vi afholdt derfor i september 1999 tre aftenmøder forskellige steder i Roskilde Amt, hver gang med knap 100 spørgelystne kvinder. Vi gennemgik svarene fra spørgeskemaundersøgelsen, og efterfølgende var der forskellige oplæg om holdninger til overgangsalderen. Diskussionen foregik med udgangspunkt i skriftlige spørgsmål fra tilhørerne. To af lægerne fra gruppen og to af tilhørerne udarbejdede siden i fællesskab en pjece på grundlag af spørgsmålene fra de tre møder. Pjecen blev udsendt til alle praktiserende læger i amtet, og kan rekvireres på Amtsgården i Roskilde (11).

Som et led i forsøget på at nå frem til konsensus på området afholdtes i november 1999 et panelmøde med fem af indlægsholderne fra det første kursus.

Resultater

Projektet har tilvejebragt et meget stort datamateriale, der primært er blevet brugt som basismateriale i den udviklingsproces, de deltagende læger har gennemgået i projektforløbet.

Audit

Formålet med lægernes journalgennemgang var at give den enkelte læge et overblik over forholdene i egen praksis, og at bruge dette som diskussionsgrundlag med kollegerne under kursusaktiviteterne, hvor gruppearbejde spillede en central rolle. Hos 36 % af kvinderne svarede lægerne »ved ikke« til et spørgsmål om kendskab til øget risiko for osteoporose. De tilsvarende tal for kendskab til risiko for kardiovaskulær sygdom og mammacancer er henholdsvis 29% og 41%.

Spørgeskemaundersøgelse

62% af kvinderne har aldrig taget kvindehormon. 17% har prøvet, men er ophørt og 20% er aktuelt i hormonbehandling. 36% af alle kvinderne har haft en vejledende samtale med en læge om overgangsalderen, nemlig 68% af de kvinder, der tager eller har taget hormon, og 24% af de kvinder, der ikke har prøvet hormon. Der synes at være størst tilfredshed med vejledningen hos egen læge (Tabel 1 ).

Visse af spørgsmålene var de samme til læger og patienter, så en vis sammenligning er mulig. Med hensyn til hjerte-kar-sygdomme mener lægerne at 15% er syge, medens kvinderne selv kun opgiver dette i 6% af svarene. 32% af kvinderne opgiver at have hjertesyge i familien, medens lægerne kun kender til dette hos de 21%. Læger og kvinder er enige om antallet af tilfælde med mammacancer (3%). 17 % af kvinderne rapporterer om mammacancer i familien, medens lægerne kun kender til dette hos 7%.

Registertallene afslørede store interlægelige forskelle med hensyn til ordination af kvindelige kønshormoner. Blandt de læger, der deltog i projektet, er forskellen fra 75 DDD per 1.000 kvinder over 44 år per døgn til 230 DDD. Tilsvarende er forskellen fra 65 til 400 DDD blandt amtets øvrige læger.

Erfaringer og konsekvenser

Ud over at tjene som inspirationskilde i kvalitetsudviklingsprocessen, kan dele af det indsamlede datamateriale gøres til genstand for videnskabelig bearbejdning, og det kan tjene som grundmateriale, når resultaterne af indsatsen senere skal gøres op. Under første runde i processen er det imidlertid blevet klart f or os, at ikke alle kvalitets-ændringer er målbare. Vi ville forbedre lægernes kompetence og evne til at vejlede. Vi har fået mange positive tilbagemeldinger om projektets indflydelse på lægernes hverdag i praksis, både hvad angår udbyttet af studiet af egne journaler og af kvindernes svar. Kursusaktiviteterne blev også positivt evalueret. Men det bliver svært at måle eventuelle adfærdsændringer hos den enkelte læge, og i et vist omfang må vi nøjes med udsagn og tilkendegivelser. Inddragelsen af kvinderne i projektet via spørgeskema og debatmøder har givetvis været betydningsfuld, bedømt ud fra tilkendegivelser fra patienter til deres læger og ud fra den store interesse, der var for de offentlige møder.

En del af resultaterne er dog direkte anvendelige som for eksempel graden af tilfredshed med vejledningen og registreringen af hvor mange, der i det hele taget er blevet vejledt. Netop på det sidste punkt blev vi i øvrigt i projektforløbet i tvivl om et af vore hovedmål, nemlig hvorvidt det overhovedet er en opgave for læger at rådgive raske kvinder.

Projektet har foreløbig haft den konsekvens, at der foruden pjecen til kvinderne er udarbejdet en vejledning til lægerne på grundlag af kurset i november 1998 og panelmødet i november 1999 (12).

Konklusion

En traditionel auditregistrering efter APO-metoden er ikke velegnet ved problemer, der forekommer relativt sjældent i almen praksis. Journalgennemgang er arbejdskrævende, og vi konkluderede efter projektet, at gennemgang af 40-50 journaler ville have været tilstrækkeligt til at opnå indsigt og inspiration. Man får mange - og ofte uventede - oplysninger, når man kombinerer lægeaudit med en brugerundersøgelse. Til daglig ser vi jo kun de personer, der søger os, og vi kan derfor let få et forkert billede af virkeligheden.

I dette tilfælde fik vi lejlighed til at konstatere, at overgangsalderen for de fleste kvinder er uden større problemer. Kvinderne har mange spørgsmål i forbindelse med overgangsalderen, men kun et fåtal ønsker behandling.

Taksigelser

Projektet er støttet økonomisk af Kvalitetsudviklingsudvalget for almen praksis i Roskilde Amt, Forebyggelsesrådet i Roskilde Amt og af Apotekerfonden af 1991.

Sygesikringsafdelingen og Sundhedsafdelingen Roskilde Amt takkes for et stort arbejde i forbindelse med spørgeskemaundersøgelsen.

1) Almen Praksis, Roskilde Amt.

2) Amtsgården, Roskilde.

Jens J. Damsgaards adresse: Tolskovvej 23, 4330 Hvalsø.

Litteratur