Kvinders hjerter har været »glemt« i forskningen

Selv om der faktisk er flere ligheder end forskelle mellem kvinde- og mandehjerter, kan kønsforskelle spille en rolle for både diagnostik og behandling af nogle hjertesygdomme. Men der mangler forskning, som kan dokumentere forskellene og effekten af at tage højde for patientens køn.

Det er flere forskere ved at rette op på. Herhjemme bl.a. professor i kardiologi Eva Prescott fra Bispebjerg og Frederiksberg Hospital og ph.d.-studerende Nina Strandkjær på Herlev og Gentofte Hospital.

Kvinder blev sendt hjem

Eva Prescott har beskæftiget sig med kønsforskelle i hjertesygdomme igennem en lang årrække. Og hun har fulgt udviklingen fra en tid, hvor hun var blandt de få, der talte om kønsforskelle, til emnet i dag får langt større opmærksomhed.

Hun har erfaret, at nogle klinikere synes, at der i dag er overdreven offentlig fokus på kvinders hjertesygdom. For deres erfaring fra klinikken er, at flere mænd er hårdere ramt af hjertesygdom end kvinder generelt. Og det forstår hun godt.

»Jeg synes, man skal anerkende de her kønsforskelle, men ud fra den præmis, at mænd altså dør mere af hjertesygdom. De dør jo syv år før kvinderne. Så vi skal huske at sætte det i perspektiv og holde os til det videnskabelige. Det skal virkelig være evidensbaseret, det vi kommer med«, siger hun.

Eva Prescotts interesse startede, inden hun blev kardiolog, med en undersøgelse af danske kvinders markant høje dødelighed, som var relateret til rygning. Hun ville undersøge, om der hos kvinderne også var tale om en øget sårbarhed over for rygning sammenlignet med mænd. Og det var der.

Som kardiolog fik hun siden blik for kønsforskellene inden for hjertesygdomme.

Især uforklarlige smerter i brystet, som ikke skyldes forsnævringer i de store kranspulsårer, har interesseret hende.

»Tidligere var der en standardmodel, hvor man så brystsmerter som en følge af forsnævringer i kranspulsårerne, og de skulle så behandles med ballonudvidelser. Men den model passede dårligt til kvinder. Dels havde kvinder flere brystsmerter end mænd, dels havde de færre forsnævringer i kranspulsårerne. Så det passede ikke sammen. Men fordi man ikke kunne se, hvorfor de havde ondt, gjorde man ingenting«, siger hun.

Eva Prescott fortæller også, at det tidligere var almindeligt, at kvinder blev sendt hjem med besked om, at der ikke var noget galt, og at der i øvrigt blandt nogle læger var en opfattelse af, at kvinderne bildte sig ind, at de var syge.

Omkring 40.000 kvinder i Danmark lider af brystsmerter, og Eva Prescott satte sig for at finde ud af, hvad årsagen var.

I forskningsprojektet iPower opbyggede Eva Prescott i 2011 en kohorte – den internationalt største af sin art – med næsten 2.000 kvinder med brystsmerter, som hun stadig følger.

Eva Prescotts forskning har vist, at en tredjedel af kvinderne ikke har forsnævringer i de store kranspulsårer, men at de har spasmer, forsnævringer og dårlig funktion af de helt små kar omkring hjertet. De har småkarsygdom, også kaldet mikrovaskulær sygdom. Og hun har fundet, at de her kvinder har dobbelt så stor risiko for at få en blodprop og dø tidligere end andre kvinder.

De små kar transporterer 90% af blodet rundt i hjertet, men de er vanskelige at undersøge, og derfor har Eva Prescott også været med til at udvikle metoder til at undersøge, hvordan blodet passerer de små kar. Hun har bl.a. været med til at fremme brugen af en kombineret PET og CT-skanning, som gør det muligt at få detaljerede oplysninger om både små og store kar.

»Vi har i dag et meget mere nuanceret billede. Nu bruger vi PET til at få oplysning om småkarsygdom, når der ikke er sygdom i de store kar. Så vi kan i flere tilfælde finde en forklaring på kvindernes symptomer, så vi kan råde dem til at få styr på deres risikofaktorer som f.eks. forhøjet blodtryk og kolesteroltal og målrette den medicinske behandling af brystsmerter bedre«.

Årsagerne til mikrovaskulær sygdom er ikke fuldt kendte, men risikofaktorerne er de samme som ved forsnævringer af de store kranspulsårer, bl.a. rygning, overvægt, diabetes og forhøjet blodtryk.

Selv om der stadig mangler både diagnosticering og behandling, så er holdningen skiftet, og det er et kæmpe gennembrud, mener Eva Prescott.

»Der er meget mere opmærksomhed på, at brystsmerter kan være noget andet også, selv om der ikke er forsnævring i kranspulsårerne. Og mange flere kvinder, som kommer på hospitalet med brystsmerter, bliver undersøgt for småkarsygdom. De undersøgelser bliver lavet mere og mere, og der ligger også en guideline, der siger, at man bør gøre det«.

Forsøg med motion og medicin

Tidligere lavede Eva Prescott flere epidemiologiske undersøgelser. I dag er hun mere optaget af interventionsstudier og er bl.a. aktuelt involveret i et stort tværfagligt studie i mikrovaskulær sygdom.

»Vi er i gang med nogle store projekter, hvor vi prøver at arbejde lidt på tværs for at forstå mekanismerne bag småkarsygdom, ikke alene i hjertet, men også i hjernen og nyrerne. Og vi ser på, om vi kan lave en intervention med motion og en med medicin«, forklarer hun.

Motion har vist sig i flere studier at mindske risikoen for at udvikle hjertesygdom, og der er en klar sammenhæng mellem kondital og funktionen af de små kar. I det her studie vil forskerne både undersøge de molekylærbiologiske mekanismer bag småkarsygdom og finde ud af, om motion har en positiv effekt på mekanismerne.

Desuden undersøger de en hypotese om, at en mild grad af inflammation hænger sammen med dysfunktion i de små blodkar.

I bl.a. iPower-studiet er der vist klar sammenhæng mellem højere grad af inflammation og dårligere småkarsfunktion.

Derfor tester forskerne nu det antiinflammatoriske lægemiddel Colchicin i et randomiseret lodtrækningsforsøg.

Både kvinder, mænd og mus af begge køn indgår i studierne. Og forskere fra forskellige specialer er involveret, fordi studierne både involverer avanceret billeddannelse af blodkarrenes funktion, forsøg in vitro til test af karfunktionen og molekylærbiologisk indsigt i mekanismerne bag sygdommen. Målet er at generere ny viden som afsæt for forebyggelse og behandling.

Tester kønsspecifik biomarkør for blodpropper

På Herlev og Gentofte Hospital har ph.d.-studerende Nina Strandkjær sat sig for at bane vejen for mere præcis diagnostik af små blodpropper med et nationalt klinisk randomiseret studie under titlen Danspot.

»En betydelig del af vores kliniske praksis bygger på viden, der er ekstrapoleret fra resultater baseret på mænd til kvinder«, siger Nina Strandkjær.

Hendes ph.d.-afhandling handler om en grænseværdi, som er fælles for mænd og kvinder, men domineres af mandlige værdier.

Det drejer sig om en biomarkør for skader på hjertets muskelceller: proteinet troponin, som bliver frigivet til blodet, når hjertets muskelceller går til grunde.

Indholdet af troponin i blodet stiger derfor markant, når der opstår blodpropper i hjertet.

Hos en rask person er der kun et lille naturligt henfald af muskelceller og dermed kun ganske lidt troponin i blodet. Men der er en vigtig kønsforskel her:

En rask mand har et højere niveau af troponin i blodet end en rask kvinde, fordi mænd generelt har større hjertemuskelmasse end kvinder og dermed et større naturligt henfald af hjertets muskelceller.

Og fordi mænd generelt har højere niveauer end kvinder, er den fælles grænseværdi domineret af de mandlige værdier. Fællesværdien er så at sige skubbet opad af det relativt høje mandlige troponinniveau.

Amerikanske guidelines anbefaler derfor kønsspecifikke troponinværdier. Og det gjorde det europæiske selskab for kardiologi også indtil sidste år. Her trak selskabet imidlertid anbefalingen tilbage, fordi der ikke er tilstrækkelig evidens for en klinisk effekt af kønsspecifikke værdier.

Men det er Nina Strandkjær i fuld gang med at råde bod på, for med Danspot-studiet undersøger hun både, om kvinder bliver underdiagnosticerede med den fælles troponingrænseværdi, som primært er baseret på mænds naturlige niveau. Og hun undersøger, om implementeringen af nye kønsspecifikke grænseværdier har en klinisk effekt, herunder om flere kvinder diagnosticeres med blodprop i hjertet.

Sammen med de andre forskere i projektet har hun indført kønsspecifikke og i øvrigt også befolkningstilpassede grænseværdier for troponin på alle landets hospitaler bortset fra Bornholm.

De nye grænseværdier er fundet blandt aktive og tidligere aktive bloddonorer, omkring 2.300 raske mennesker. Og værdierne findes i fem versioner – tilpasset de forskellige måleinstrumenter, som hospitalerne råder over.

Oversete kvinder og overbehandlede mænd

Til næste år er der gået et år, siden de nye grænseværdier trinvis over tid blev indført over hele landet, og så kan dataindsamlingen begynde. Patienterne bliver fulgt i nationale registre i 12 mdr. efter deres indlæggelse.

Og først derefter kan Nina Strandkjær sammenligne, hvordan det gik mænd og kvinder, henholdsvis før og efter de nye grænseværdier blev indført.

Så i slutningen af 2025 eller senere regner Nina Strandkjær med at være færdig. Hun håber, at projektet kan gøre en forskel både for kvinder og mænd, fordi de kønsspecifikke troponingrænser kan give en mere præcis diagnostik og dermed en bedre behandling.

»Hypotesen er, at nogle kvinder er blevet overset, fordi deres troponinværdi ikke lå over den tidligere fælles grænseværdi. De fik måske besked om, at der ikke var noget galt. Og hvis man overser små blodpropper, kan det med tiden føre til hjerteskader, der øger risikoen for hjertesvigt eller andre alvorlige komplikationer«, siger hun.

»For nogle mænd kan grænseværdien omvendt have ligget for lavt, så vi har overdiagnostiseret dem og udsat dem for unødvendige undersøgelser. Så det håber vi også at undgå med kønsspecifikke grænseværdier«.

Om alt går vel, kan studiet også påvirke lægernes syn på kønsforskelle, mener Nina Strandkjær.

»Jeg håber, at studiet kan danne præcedens for, at der er god grund til i højere grad at tage højde for forskelle mellem mænd og kvinder, når vi taler kardiologi«.