Lægemiddelindustrien påvirker dig - fat det

Den 21. juni 2006 rystede resultatet fra et lille klinisk forsøg i ti lægepraksis på Fyn den videnskabelige verden.

Et af de førende videnskabelige tidsskrifter JAMA publicerede tre danske forskeres undersøgelse, der for første gang dokumenterede, at læger, der deltager i industrisponsorerede kliniske forsøg, ændrer præparatpræference til fordel for sponsorer. Udelukkende, fordi de deltager i forsøget.

»Det sponsorerede forsøg handlede ikke nævneværdigt om firmaets præparat, men om hvordan behandlingen gøres bedre. Derfor overraskede konklusionerne alle«, siger klinisk farmakolog professor Jens Søndergaard fra Forskningsenheden for Almen Praksis på Syddansk Universitet og en af de tre forfattere bag JAMA-artiklen [1]. Medier - herunder en af verdens førende aviser New York Times - tog sagen op om industriens påvirkning. Medicinalvirksomheden fik ørerne i den etiske vridemaskine, for nu blev det dokumenteret, at selv kliniske forsøg i den rette patientbehandlings hellige navn kunne anskues som reel markedsføring og direkte påvirkning af lægerne.

Både før og efter JAMA-artiklen har debatten om medicinalindustriens påvirkning af læger raset. Om interessekonflikt, afhængighedsforhold, armslængde.

De seneste måneder har vi i Danmark diskuteret, om det er fornuftigt at lade lægemiddelindustrien være eneejer af selskabet bag den eneste kilde til uafhængig lægemiddelinformation, medicin.dk. Og de etiske problemer, der kan eksistere, når læger ejer aktier i medicinalfirmaer, hvis præparater de ordinerer.

»Jeg hører tit fra kolleger, at de ikke lader sig påvirke af industriens direkte eller indirekte markedsføring. Men det er noget pjat. Al forskning dokumenterer, at lægen bliver påvirket i en industripositiv retning af markedsføring bredt forstået. Ellers brugte den jo ikke millioner af kroner hvert år på alle mulige tiltag - fra forsøg, over kursusaktivitet og reklame til besøg og gaver. Læger er altså ikke en speciel race, der er belagt med teflon, hvor påvirkning preller af«, siger Jens Søndergaard.

Han opfordrer derfor alle læger til at »lure industriens tricks«, da »vi hverken kan eller skal stoppe samarbejdet læge og industri imellem, da vital forskning og faglig udvikling vil forsvinde«.

Jens Søndergaard mener, at medicinalindustriens markedsføring og påvirkningstiltag bør være obligatorisk undervisning på medicinstudiet samt del af den lægelige efteruddannelse.

Alle kilder, Ugeskrift for Læger har talt med til denne artikel, fastslår, at medicinalindustri og læger har brug for hinanden, og at er aldrig i den virkelige verden vil kunne opstå en situation, hvor offentligt ansatte læger ikke i et eller andet omfang vil samarbejde med og deltage i industrisponsoreret forskning og udvikling af nye lægemidler og behandlingsregimer.

»Lægers interessekonflikt i forhold til industrien er en gordisk knude, der ikke kan hugges over. Vi har gensidig brug for hinanden. Derfor er vejen frem transparens. Vi er allerede godt i gang, men vi skal videre af det spor«, siger Jens Søndergaard.

De særligt udvalgte læger

Når nye lægemidler skal på markedet, har industrien brug for faglige spydspidser i de enkelte lande, der kan hjælpe med at sikre udbredelse af præparatet.

Industrien taler om key opinion leaders, førende specialister, som mindre vidende kolleger vil lytte til. Og som danske medier vil benytte til formidling af industriens PR.

Disse læger, der skal flytte den lægelige og folkelige opinion, bliver bedt om at deltage i advisory boards, i styringskomiteer, som oplægsholder på kongresser og møder for læger og som rådgivere for virksomheden selv.

Identiteten som »førende ekspert« bekræftes, når lægen rådspørges, og de færreste kan modstå smiger. Metoden er effektiv til at sikre sig læger, der vil lytte, hjælpe og måske direkte tale præparatets sag [2]. Der behøver ikke at være en modsætning mellem industriens, lægens og dermed patientens mål. Nye behandlinger, præparater og indikationer kan i en masse tilfælde være fagligt velbegrundede, hvorfor lægen fagligt korrekt føler sig tilskyndet til at tale et præparats sag. Men faktum er, at fagfolk tilknyttes virksomheden med henblik på markedsføring og bundlinjedrømme.

Lægemiddelforsøg

Lægemiddelforsøg er legitime og uundværlige i kampen for bedre sygdomsbehandling. Lægen kan desuden få forskningsmæssig og anden faglig viden og kompetencer i deltagelsen af industrisponsorerede forsøg.

Men som indledningen viste, medfører lægemiddelforsøg dog også en favorisering af de virksomheder, som lægen får et særligt forhold til [3]. Dermed kan sponsorerede forsøg anskues som fagligt relevante videnskabelige undersøgelser samtidig med, at de fungerer som effektive markedsføringsværktøj for industrien.

Efteruddannelse

Medicinalindustrien er den primære sponsor af den lægelige efteruddannelse. Ligesom industrien ofte betaler for kurser, symposier og foredrag. Her sørger virksomheden ofte for, at deres udvalgte key opinion leaders får taletid, så eksperten fortæller den mindre vidende kollega om nyeste viden inden for en sygdom eller et lægemiddel - en viden, der oftest vil være i industriens interesse.

Samtidig opfatter industrien disse efteruddannelser som en måde at skabe relationer til de øvrige oplægsholdere, som den måske ikke har en direkte relation til [4]. Og netop relationsopbygning til førende fagfolk er essentiel for markedsføring.

Konsulenten og gaven

Lægemiddelkonsulenterne har hidtil været anskuet som en af de bedste markedsføringsmetoder, da det fører til firmaet ordination, en udskrivning, der ikke altid er lægefaglig hensigtsmæssig [5]. Symbolske gaver fra firmaet har også været hyppigt brugt. De fleste læger vil nok mene, at lidt kuglepenne, legetøj med firmalogo eller tasker ikke har den store effekt. Men det kan videnskaben ikke understøtte. Tværtimod. Selv små gaver er overordentlige effektive [6, 7].

Produkter fra de firmaer, som lægen modtager den ene eller anden form for goder fra, bliver foretrukket, ligesom lægemiddelprøver har været effektiv markedsføring [8].

Men de senere års fokus på stigende lægemiddelforbrug og -udgifter og arbejdet med rekommandationslister, beslutningsstøttesystemer, tilskudssystemet, førstevalgspræparater samtidig med en lægelig erkendelse af værdien af besøg fra lægemiddelkonsulenter har ført til, at industrien så småt må drosle disse aktiviteter ned [9].

Fokus rettes i stedet mod de beslutningsniveauer, der i stigende grad har indflydelse på ordination: myndigheder, politikere, patientforeninger, medier, embedsmænd og videnskabelige selskaber [10, 11].

Massive udgifter til markedsføring

Selvom industriens primære opgave er at forske og udvikle nye innovative lægemidler, bruger den ifølge den tidligere videnskabelige chefredaktør for det videnskabelige tidsskrift New England Journal of Medicine, Marcia Angell, 2,5 gange så mange penge på markedsføring som på forskning og innovation [12].

Revisionshuset PriceWaterhouseCoopers fastslog i 2007, at industrien i perioden 1996 til 2005 øgede udgifterne til markedsføring fra 11,4 til 29,9 milliarder dollars og 60 milliarder dollars, hvis man også medregner møder, salgsfremstød over nettet [13].

Og industriens fokus på markedsføring har beviseligt ført til unødigt høje lægemiddeludgifter og uhensigtsmæssig anvendelse af lægemidler [14-18]. Spørgsmålet er så, hvordan læger skal forholde sig til industriens påvirkning, og hvordan interessekonflikten skal håndteres på sigt.

Jørgen Vestbo, overlæge, professor, Lungemedicinsk Sektion, Hvidovre Hospital

Hvad siger du til denne artikels præmis om, at industrien er dygtig til at bearbejde og påvirke danske læger?

»Jeg bliver så træt af, at industrien skulle være åh så klog. De er måske store og rige, men så kloge er de ikke. Billedet er alt for ensidigt og en for banal måde at anskue det på. Jeg har arbejdet med de store firmaer i mange år og synes ikke, at de er så kloge. Og vi skulle være så nemme at narre. Men måske er jeg naiv«.

Hvorfor vil de så arbejde sammen med dig?

»Fordi jeg ved noget, de ikke ved. Og vi mødes i et samarbejde, hvor de har en specialviden om lægemidler, lægemiddelfremstilling og afprøvning. Jeg er kliniker og har viden, de ikke har. Men jeg er også privilegeret, da jeg ikke kun arbejder med et lille nationalt kontor af et multinationalt selskab, men er med til at træffe strategiske beslutninger på topniveau om eksempelvis studiedesign. Og der er de altså heller ikke så dygtige og taktiske, som folk og medicinalkritikere tror«.

Men har læger, der samarbejder med industrien, så slet ingen interessekonflikt?

»Jo, helt klart. Der er da et etisk dilemma af den helt banale grund, at industrien er her for at tjene penge. Derfor skal vi være meget bevidste om rammerne for samarbejdet. Og det kan jeg, fordi jeg - i al beskedenhed - er så dygtig, at jeg ikke behøver lave skidt og kanel med industrien. Jeg synes, der er meget, som industrien prøver at få læger til, der er inderligt forkert. Og mange firmaer, nok mest før i tiden, lavede slet skjult marketing via eksempelvis multicenter trials, der var lavet 100 gange før. Her får industrien jo blot læger til at prøve sine præparater, og det giver bias. Uden tvivl«.

Hvad er løsningen?

»Vi skal gå til industrien med åbne øjne og fuldstændig åbenhed om, hvad vi laver. Jeg har intet ønske om at skjule mit samarbejde med industrien. Ingen bør nogensinde sige noget, uden de deklarerer deres interessekonflikter. Og det gør alle desværre ikke endnu. Jeg ville ikke have noget problem i, at der i vores ambulatorium ville stå, hvem vi samarbejder med, og hvilke læger der har modtaget hvad fra industrien«.

Kan det ikke blive for meget?

»Jo. Det er da allerede nu alt for meget. Men sådan som diskussionsklimaet er, er der ingen udvej. Jeg spiller gerne med åbne kort«.

Kan man bruge folk, der samarbejder med industrien, til at give uvildig rådgivning?

»Det skal jeg ikke svare på. Det skal de, der ønsker den uvildige rådgivning. Hvis de mener, at jeg er diskvalificeret, så er det fint med mig. Jeg beskæftiger med KOL-forskning, og her er industriforskning en lille interessekonflikt sammenlignet med kolleger, der har et meget stærkt synspunkt på området. Vi kender alle det at få en artikel vurderet af en kollega, hvor vi kender vedkommendes stærke videnskabelige synspunkter, hvorfor man mener, en kritik er urimelig eller ubalanceret. Jeg har altid ment, at denne debat om interessekonflikter med industrien er langt mindre interessant end mine egne og kollegers holdningsmæssige bias. Vi har jo alle som fagfolk stærke holdninger, der burde deklareres, ligesom hver krone vi modtager fra industrien«.

Hvorfor samarbejder du med industrien?

»Det er spændende. De giver muligheder for studier og undersøgelser, som vi ikke har i den akademiske verden. Jeg er lige nu med til at karakterisere sygdommen KOL betalt af GlaxoSmithKline. Det handler ikke om lægemidler, men har vel kostet mindst en kvart milliard dollar. Og det er vores eneste mulighed, så nu laver vi det sammen med industrien. Det er et oplagt spændende videnskabeligt stykke arbejde, vel vidende at GSK får førstehåndsindsigt i resultater, som alle bør kende. Det kan være et problem, så læge-industri-samarbejdet har indbyggede problemer - men vi kan ikke undvære det«.

Henrik Dibbern, formand for Praktiserende Lægers Organisation

Du er den senere tid gået længere i kritikken af industriens indflydelse på lægens arbejde end længe set i Domus Medica. Hvorfor?

»Jeg kan mærke, at holdningen blandt mine kolleger ændrer sig. Jeg ville ikke kunne have fået opbakning til det, som jeg siger, for ti år siden. Jeg tror, at mange af mine kolleger har haft samme oplevelser som jeg, der fører til konklusionen, at modtager vi tilbud fra medicinalindustrien, så bliver vi påvirket. Og måske både vi og vores patienter var bedre tjent med mindre påvirkning«.

Hvordan?

»Hele min bekymring starter med, at det virkelig undrer mig, at vi praktiserende læger ordinerer så meget medicin til raske mennesker. At vi har ladet os overtale til at ordinere kolesterolmedicin til flere hundredetusinde mennesker og blodtryksmedicin til titusindvis af mennesker, fordi de har et ukompliceret let forhøjet blodtryk. Den situation tjener kun for alvor én part: Den, der fabrikerer og sælger pillerne«.

Der kunne jo rent faktisk forekomme en underbehandling i Danmark end de lande, vi sammenlignes med?

»Ja, men når kloge folk i Danmark ser på, hvad den reelle behandlingseffekt er af for eksempel ukompliceret lettere forhøjet blodtryk, så er det meget få procent - ofte en til to procent - af alle i behandling, som har gavn af flere års behandling. Hvem pokker har fået os til at synes, at det er rimeligt at gå i gang med at behandle så mange mennesker på den baggrund?«

Hvad tror du, der er årsagen?

»Lægemiddelindustribetalt forskning, hvor resultater viser en marginal forbedring på den ene frem for den anden patientgruppe. De data bliver så omformet til, at behandling reducerer risikoen med 50 procent. Og selv vi læger kan jo høre, at en 50-procents reduktion lyder af meget. Men hvis der stort set ikke er nogen risiko for patienten, så er en reduktion på 50 procent jo ikke ret meget. Vi får aldrig tal for behandlingens effekt oplyst på en forståelig måde. Og det siger jo det hele«.

Hvad er løsningen?

»Vi skal have absolutte og forståelige tal for medicinens effekt. Vi skal ikke ind i en situation, hvor læger ikke må samarbejde med medicinalindustrien. Vi skal derimod derhen, hvor det er krystalklart, hvad der foregår, hvilke økonomiske interesser som er på spil, og så skal der være et offentligt finansieret alternativ til industriens forskning, efteruddannelse og lægemiddelinformationen«.

Hvordan præger industriens markedsføring dit ordinationsmønster?

»Jeg har prøvet at minimere den direkte påvirkning ved, at jeg har fravalgt lægemiddelrepræsentanter i min praksis. Og jeg læser ikke deres reklamer. Vi bør alle åbent erkende, at vi påvirkes i stort eller lille omfang, når vi samarbejder med den udbyder, der tilbyder behandling - om det være sig sponseret undervisning, forskningsprojekter eller advisory boards. Vi skal erkende, at lægemiddelindustriens præmis er, at dens produkter skal sælges for at sikre en fortjeneste til ejerne. Hvis man starter der, så er de altså ikke sat i verden primært for at tjene patienten, men for at sælge deres produkter. Og det skal vi som læger holde os for øje«.

Peter Kristensen, læge, dr.med., udviklingsdirektør i Novo Nordisk, ansvarlig for klinisk udvikling

Hvordan ser du på læge-industri-samarbejdet?

»Det er et samarbejde, som vi sætter meget stor pris på, og som er vigtigt for os. Uden samarbejde med lægerne kan vi ikke lave nye produkter. Desuden vil der ikke komme nye og forbedrede præparater på markedet til gavn for behandlingen af patienterne, hvis de ikke kan sælges. Det bør alle holde sig for øje. Intet marked, ingen nye lægemidler. Så enkelt er det. Så selvfølgelig er der et element af markedsføring i samarbejdet, da der globalt eksisterer et marked for lægemidler. Men som sagt: Det er i sidste ende til gavn for alle, for det stimulerer jo til skabelsen af nye produkter og dermed mulighed for bedre behandling«.

Hvordan er forholdet mellem salg og udvikling af nye lægemidler sådan helt konkret?

»En forudsætning for, at der kommer nye lægemidler, er, at de en dag kan sælges. Jeg har eksempelvis i mange år arbejdet på at udvikle vores nye diabeteslægemiddel Victoza, og vores ,bag-på-konvolutten?-udregning, som vi foretog den dag, det blev godkendt, viste, at vi havde brugt 5,1 milliard kroner til at udvikle det - og det var et tal renset for udgifter til udstyr, bygninger, it, administration, markedsføring, kapitalomkostninger osv. Så det siger sig selv, at vi har en økonomisk interesse i, at der er nogen, der vil købe Victoza. Og heldigvis er der det«. (Victoza solgte for 2,3 milliarder kroner alene i 2010, red.)

Hvordan sikrer man sig mod interessekonflikt?

»Vi er store tilhængere af åbenhed og klare regler, så vi konkurrerer med hinanden på en åben, fair og rimelig grund. Novo Nordisk er meget interesserede i at støtte og leve op til alle de regler, hvor vi skal oplyse, hvor meget vi betaler læger, hvem vi samarbejder med osv. Det ser vi intet problem i. For vi betaler folk for det arbejde, de udfører for os. Men reglerne skal naturligvis være ens for alle«.

En ting er udvikling af nye lægemidler, men hvorfor samarbejder I med læger om produkter, der allerede er på markedet?

»Når et af vores produkter har været på markedet i fem år, har vi fortsat et samarbejde med lægerne. Det skal sikre den bredeste og bedst mulige forståelse for, hvad det her lægemiddel kan. Om der er andre indikationer, det kan bruges til. Særlige patientgrupper. Om det skal anvendes på en særlig måde. Det var jo ikke sådan, at vi satte os tilbage, da Victoza kom på markedet, og ikke foretog os mere«.

Hvad gjorde I så?

»Vi har eksempelvis fået en post-approval commitment fra FDA [den amerikanske lægemiddelmyndighed, red.] til at lave et kardiovaskulært studie, hvor vi skal vurdere, om diabetikere har den samme, en øget eller mindsket risiko for kardiovaskulære lidelser ved brug af Victoza. Det vil ende med at koste os mindst 1,3 milliarder kroner og vil vare seks år. Et arbejde, som vi ikke ville kunne lave uden samarbejde med en masse hospitaler og dermed læger og deres patienter. Desuden er vi jo også nødt til at have et bredere input fra læger, der kender patienterne og deres problemer. Så jeg kan slet ikke forestille mig en verden, hvor der ikke er et samarbejde læge og industri imellem. Det ville ikke være til gavn for nogen. Heller ikke patienterne«.

Hvad forstår I ved åbenhed?

»Flere lande er ved at indføre nye regler for industriens samarbejde med læger og sundhedsprofessionelle. Det største lovkompleks er det såkaldte Sunshine Act, der i USA fra 1. januar næste år vil kræve en endnu mere detaljeret rapportering fra os om honorar og støtte til uddannelse, kliniske trials, legater, investigatormøder og markedsundersøgelser; altså alle punkter, hvor vi honorerer sundhedsprofessionelle. Det bliver et enormt og bureaukratisk arbejde. Men sådan er udviklingen. Og det har vi intet problem med. Måske burde der være en nedre grænse, men i USA bliver den vist ret lav. Men så oplyser vi også, når vi tilbyder kaffe, hvis det er sådan, det skal være«.

Peter Clemmensen, formand Hjerteforeningen, professor, overlæge, Københavns Universitet, Rigshospitalet,

Hvordan præger industriens markedsføring dit arbejde?

»Som udgangspunkt ved jeg jo ikke, om jeg lyver, men det tror jeg ikke, det gør. Jeg prøver at holde tungen lige i munden og forholde mig til den eksisterende videnskab på området. Jeg er så privilegeret, at mit arbejde er meget specialiseret, så i modsætning til en praktiserende læge er det kun få præparater, jeg skal holde styr på. Og på mit område er de fleste præparat- og apperaturvalg meget velundersøgt i store kliniske randomiserede studier. Det gør, at valgene træffes på et oplyst grundlag«.

Anerkender du præmissen om, at der generelt eksisterer en interessekonflikt, når læger samarbejder på forskellig vis med medicinalindustrien?

»Ja. Men maksimal åbenhed om samarbejdet er den eneste måde, som vi kan arbejde med problemstillingen på og samtidig bevare vores troværdighed«.

Hvordan sikrer man i dine øjne et fornuftigt forhold læge og industri i mellem, så hverken lægers ordination eller industris motiver betvivles?

»Motiver skal altid betvivles. Men vi kan ikke leve uden medicinalindustrien. Patienter overlever og bliver i nogle tilfælde kureret på grund af god medicin og implantater. Vi skal omgås den bedste medicin, så samarbejdet vil altid være der. Men der skal også være den sunde skepsis«.

Er lægemiddelforsøg et strategisk forsøg fra industrien på at påvirke den deltagende læge?

»Sådan kan det være. Jeg har været læge længe nok til at se eksempler på forsøg, hvor formålet overvejende har haft et markedsføringssigte «.

Hvordan præger din deltagelse i advisory boards og som honoreret oplægsholder dit forhold til den pågældende virksomhed?

»Det mener jeg ikke selv, at den gør. Jeg siger altid til mig selv og dem, som jeg samarbejder med, at jeg er en dårlig advisor, hvis jeg taler virksomheden efter munden. Man bliver nødt til at komme med sin ærlige mening og sin fulde integritet. Og som mødeleder på et industribetalt symposium er det min særlige forpligtelse at sikre, at det bliver balanceret«.

Hvor går grænsen for, hvad du i åbenhed vil fortælle om din relation til industrien?

»Der bør ikke være nogen grænse. I forhold til offentligheden må man blive vægtet på sine ord og gerninger, og ens udtalelser må ses i relation til ens samarbejde med industrien. Angående samarbejdets beløbsstørrelse mener jeg ikke, at det bør være umiddelbart offentligt tilgængeligt. Beløbsstørrelse skal altid ses i et perspektiv. Og så bliver det jo vurderet af Lægemiddelstyrelsen og ens arbejdsgiver«.

Christian Gluud, overlæge, dr.med., Copenhagen Unit Trial, Center for klinisk interventionsforskning, Rigshospitalet

Påvirker medicinalindustriens markedsføring de danske læger?

»Ja. I høj grad. Læger, der samarbejder med industrien, er videnskabeligt bevist mere villige til at udskrive industriens produkter end deres kolleger, der ikke samarbejder med industrien. De 90 procent af lægerne, som ikke er i direkte kontakt med industrien, påvirkes af annoncer, lægemiddelrepræsentanters besøg, men primært de kolleger, der er i en tættere kontakt med industrien end dem selv. De ti procent med den direkte relation til industrien som rådgiver, forsker eller underviser støttet af industrien er ofte direkte påvirket af industrien. Her kan man tale om ,Den trojanske hest? i ny udgave«.

Hvordan påvirkes læger af samarbejdet?

»Vi påvirkes alle af vores tætte samarbejdsrelationer. Men vi skal som læger fungere som patientens repræsentant. Vi skal lindre, aldrig skade, som vi aflagde lægeløftet på. Men læger er talrige gange i naivt håb om helbredelse - eller mere pekuniære årsager - kommet til at anprise produkter for kraftigt. Eksempelvis har vi i årevis behandlet kronisk leversygdomme med interf