Lægemidler til gravide og ammende

Lægemidler til gravide og ammende hører til et af de mest kontroversielle emner inden for farmakoterapien. Alle er naturligt bange for enhver fosterpåvirkning, hvilket sammenholdt med en lige så naturlig mangel på randomiserede undersøgelser skaber en ufrugtbar usikkerhed. Denne forstærkes af, at manglende behandling af alvorlige sygdomme kan indebære en endnu større risiko, men for både patient og læge repræsenterer denne sammenligning en problemstilling, der ofte er uoverkommelig og næsten umulig at afgøre.

Slår man op i de lægemiddelinformationsmæssige standardværker, hjælpes man ofte i forbløffende ringe grad. Ofte anvendes vendinger som »bør ikke anvendes« eller »næppe fosterskader« eller den lige så operativt ubrugelige »kan anvendes med forsigtighed« - en ringe trøst, når misdannelsen viser sig efter fødslen, eller efter at mælken er drukket. Årsagen til denne usikkerhed er åbenlys, og spørgsmål om valg af lægemiddel i graviditeten og under laktationen er nogle af de hyppigste spørgsmål til landets klinisk farmakologiske informationscentraler. Utvetydig viden om lægemidlers virkning fås fra randomiserede forsøg. Disse kan aldrig blive udført på gravide eller lakterende. Medmindre misdannelsespotentialet er uhyggeligt stort, må alle erkende, at sikker viden om teratogenicitet - og hermed menes ikke alene fysiske, men også funktionelle og psykiske abnormiteter - simpelthen ikke kan erkendes før markedsføringen. Viden kan kun fås fra mindre sikre metodologier, fx epidemiologiske, undersøgelser eller kliniske databaser, hvis anvendelighed beror på, at både patienter og klinikere husker at indberette ikke alene de situationer, hvor det gik galt, men også de tilfælde, hvor der ikke optrådte teratogenicitet. Myndigheder skal skabe og forskere have gode muligheder for at oprette sådanne registre, hvilket her i landet findes i misdannelsesregistret. Hertil indberettes desværre ikke de ukomplicerede tilfælde, så vi har ikke nævneren i hyppighedsbrøken.

Vi skal derfor være glade for store epidemiologiske undersøgelser, fx fenemalundersøgelsen i 1990'erne og den nationale kohorteundersøgelse, der registrerer alle gravides lægemiddelforbrug og data vedr. fødslerne. Der foregår desuden et stort farmakoepidemiologisk arbejde med registrering af eksponering for lægemidler i graviditeten og resultatet ved fødslen ud fra data fra den nordjyske receptdatabase. En anden måde man kan få et vist overblik på, er via den videnskabelige oversigt, der samler alle tilgængelige oplysninger. Et eksempel er Poul Videbechs oversigt i dette nummer af Ugeskriftet. Her er der samlet al tilgængelig viden om antidepressiva og mælk, og så vidt det er forsvarligt, fremsættes der konkrete vejledninger. Dette er modigt, idet enhver lægemiddelinformation rummer et usikkerhedsmoment, der efter fornuftige overvejelser skal omsættes i operative vejledninger og ikkeparalyserende tvivl.

Hvor har vi sikker viden om lægemidlers farlighed under graviditet og amning? Der er ingen tvivl om farligheden ved anvendelse af vitamin A-derivater som isotretinoin og acitretin, ACE-inhibitorer, mange antiepileptika og perorale antikoagulantia under graviditet. For de fleste gælder, at risikoen er størst under organogenesen i første trimester. Cytostatika og hormoner har også resulteret i misdannelser. For mælkens vedkommende er der kun få sikre eksempler. Selv om et lægemiddel findes i mælken i koncentrationer, der svarer til plasmas, skal dette ganges med et volumen på højst en liter, hvilket ofte resulterer i meget små mængder til barnet. Dette skal selvfølgelig ikke tages let, da ændringer i barnets metabolisme eller følsomhed, herunder allergi, gør, at man ikke uden videre kan overføre viden fra voksenerfaringen. Eksempler på lægemidler, der kan give påvirkning af det diende barn, er jodholdige midler, mens angsten for flere antibiotika som tetracykliner og kinoloner overvejende skyldes ekstrapolation fra graviditetsforhold.

Lige så vigtig som en sådan afskrækkelsesliste er viden om, hvilke midler der uden risiko kan gives. Tidligere tiders mistanke om teratogenicitet ved fx tricykliske antidepressiva og glukokortikoider er manet i jorden, og samme center fra Odense har tidligere påvist, at metronidazol kan gives uden risiko i graviditeten.

Hvad gør så klinikeren i den konkrete situation?

• Overvej meget grundigt forholdet mellem behandlingsudbyttet og risikoen for bivirkninger. Dette skal altid gøres, men er her endnu vigtigere.

• Anvend så vidt muligt ældre lægemidler, hvor stor erfaring og post marketing-undersøgelser frikender midlet.

• Brug de forskellige lægemiddelinformationskilder. Sammenlign oplysninger uden forvirring over uundgåelige divergenser.

• Kontakt landets klinisk farmakologiske afdelinger, der altid kan give både akut og mere gennemarbejdet vejledning. Glem ikke producenten.

Der findes store standardværker, hvor de fleste oplysninger er samlet og autoritativt kommenteret, fx Meylers bog om bivirkninger eller Briggs' bog om lægemidler under graviditet og laktation. Disse bøger bør være tilgængelige på alle afdelinger, der behandler sådanne patienter.

Disse metoder vil aldrig totalt løfte byrden, men kan i mange tilfælde give en god og konkret vejledning. Emnet fortjener kølig viden, ikke overfølsomme og afskrækkende enkeltudtalelser.