Lægemøde-advarsel mod opsplittet sundhedsvæsen

»Sammenhæng i behandlingen«. Det var overskriften på den mundtlige beretning, Lægeforeningens formand Jesper Poulsen afleverede fra talerstolen på årets Lægemøde i Herning Kongres-center.

Han valgte netop denne knage at hænge beretningen på, provokeret af den såkaldte sektoranalyse, som Inden-rigs- og Sundhedsministeriet for nylig lod udarbejde, og som bl.a. beskriver vilkårene på sundhedsområdet, når den amtslige og kommunale struktur om kort tid skal til en gennemgribende omlægning.

Ministeriets analyse skal indgå i det afsluttende arbejde i regeringens strukturkommission, der inden nytår skal komme med sit bud på, hvordan amter og kommuner skal se ud i de kommende årtier, og hvordan sundhedsvæsenet skal organiseres med to eller tre forvaltningsniveauer.

Et splittet sundhedsvæsen?

Det, som især er sprunget i øjnene, er ifølge Jesper Poulsen, at analyserne nu »tilsyneladende i fuldt alvor« foreslår, at behandlingsforløbene bliver opdelt med to forskellige, ansvarlige driftsherrer i hver sin ende af forløbet.

- Det duer ikke med forskellige driftsansvarlige i den primære og den sekundære sundhedssektor, slog Jesper Poulsen fast.

- Det kommer ikke til at hænge sammen. Det duer heller ikke, at der bliver så mange driftsansvarlige, at de selv får svært ved at se nogen interesse i at bidrage til forskning, uddannelse og kvalitetsudvikling. I Lægeforeningen vil vi arbejde hen imod større, ikke mindre, integration i sundhedssektoren, sagde han.

I en af de modeller, ministeriet skitserer i analysen, overtager kommunerne drift og finansiering af den primære sundhedssektor, mens direkte valgte amter eller regioner har ansvaret for at drive og finansiere sygehusene. Hensigten skulle være at skabe bedre sammenhæng mellem praktiserende læge, hjemmesygeplejerske og ældreområdet. Analysen peger dog selv på ulempen, som er en sundhedsfaglig, forvaltningsmæssig og finansiel opsplitning mellem sygehusvæsen og primærsektor - samt ikke mindst på en nærliggende fare for kassetænkning, hvor kommunerne vil være hurtige til at visitere patienter til sygehusene, der jo finansieres af amtets eller regionens kasse, og ligeledes vil savne et incitament til hurtigt at hjemtage patienter.

Analysen beskriver derfor en anden model, hvor kommunerne finansierer såvel primær- som sygehussektor - altså hele sundhedsområdet - mens amterne har ansvaret for drift og planlægning på sygehusene. I denne model vil amterne dog mangle enhver motivation til at holde sundhedsudgifterne i ave.

Brug for gatekeepers

Det er især det truende tab af de alment praktiserende læger som gatekeepers, der bekymrer Lægeforeningens formand:

- En grundpille i organiseringen af sundhedsvæsenet er de alment praktiserende lægers kompetente visitation til praktiserende speciallæger eller sygehus. En rolle, der flere gange er blevet fremhævet for sin funktionalitet, når vi er blevet bedømt af udenlandske eksperter, påpegede formanden.

Jesper Poulsen vil nødig se de praktiserende læger udskilt som en slags kommunale socialarbejdere og ser det tvært-imod som afgørende at knytte dem endnu tættere til sundhedsvæsenet »og dermed skabe fundamentet for det gode, fagligt koordinerede patientforløb«.

- Tænk den umulige tanke, at gatekeeperen uden for systemet massivt henviser patienterne til systemet. Syge-husene vil få hele byrden, sagde Jesper Poulsen.

- Og gatekeeper-funktionen vil ikke blive mindre central i de kommende år, hvor det frie sygehusvalg, den øgede vækst i nye behandlingsmetoder samt mere vidende og krævende patienter vil stille endnu større krav til den praktiserende læge som visitator og vejleder i det samlede sundhedsvæsen, forudså han.

Bedre bliver det næppe af, at ministeriet, efter finsk inspiration, opererer med muligheden for at etablere kommunale sundhedscentre - mini-hospitaler med lægelige døgnberedskaber. Hvor skal ressourcerne komme fra? Praksissektoren alene vil ikke have kræfter til at løfte opgaven.

Trusler mod videreuddannelsen

Formanden roste flere gange den nye speciallægeuddannelse. Og han glædede sig over, at der nu er etableret tre regioner, som skal implementere Spe-ciallægekommissionens anbefalinger for den lægelige videreuddannelse.

- Det indebærer en væsentlig kvalitetsforbedring, fordi uddannelserne nu kan finde sted på tværs af amtsgrænserne, og dermed bliver mulighederne for at tilrettelægge uddannelsesforløbene bedre.

Med de nye blokansættelser i en samlet blok, der omfatter både ansættelse på sygehus og i almen- og speciallægepraksis, er mulighederne for at skabe et sammenhængende sundhedsvæsen blevet væsentligt bedre, sagde han.

- Også mulighederne for at etablere flere videreuddannelsesforløb er blevet forøget, fordi regionerne har flere kombinationsmuligheder, end det har været tilfældet inden for de enkelte amter, sagde Jesper Poulsen og vendte tilbage til de ministerielle tanker:

- Set i det lys er det naturligvis essentielt, at der ikke etableres nye og mindre enheder, der også får et uddannelsesansvar.

- For videreuddannelsen i almen medicin, der jo netop finder sted både i praksis og i sygehusvæsenet, vil placeringen af almen praksis i et helt andet system være ødelæggende, sagde Jesper Poulsen.

Og initiativer, der på nogen måde kan rokke båden for den nye speciallægeuddannelse, er der bestemt ikke brug for. Især ikke med den dystre lægeprognose, Sundhedsstyrelsen netop har offentliggjort.

Den viser, at antallet af speciallæger vil falde, og at visse grupper af speciallæger ligefrem kan føres på listen over truede arter. Samtidig vokser gruppen af læger under uddannelse:

- Mange flere skal med andre ord uddannes af væsentligt færre - der samtidig skal sikre, at patienterne bliver behandlet til tiden og med høj kvalitet.

Formanden rådede til hurtigst muligt at udvide uddannelseskapaciteten og skaffe flere forløb. Ellers vil sundhedsvæsenet allerede om få år stå i en uholdbar situation.

Glæder sig til kvalitetsmodel

I retorikken kræves af en beretning tre ting: Den skal være kort, klar og sandsynlig. Om den levede op til det første krav, kan man diskutere. Men klar var den i kritikken af ministeriets analyse. Forhåbentlig var den også sandsynlig i sit håb om, at den kvalitetsmodel for det danske sundhedsvæsen, som skal være i funktion om mindre end tre år, vil være udviklet til at matche det danske sundhedsvæsen med standarder, som er tilpasset vort lands sygehuskultur og -struktur.

Jesper Poulsen opsummerede Lægeforeningens ønsker for en dansk kvalitetsmodel og lød faktisk, som om han ser en sådan model tegne sig. Han advarede dog tilhørerne mod at blive alt for skuffede, »når man må konstatere, at ikke alle de gode standarder, man ønsker sig, er med i den første runde 2005«.

- Der er tale om et endog særdeles ambitiøst projekt, og vi synes, det er rigtigt at komme i gang, så tidsplanen kan holdes. Så må vi acceptere, at alt ikke kan være med fra starten, sagde Jesper Poulsen.

Til gengæld ville han gerne fra s tarten se en plan for modellens udbygning:

- De faglige miljøer har krav på at vide, hvornår de skal være klar til at levere input til de standarder, der skal gælde på deres område.

Udviklingen af en dansk kvalitetsmodel sker ikke i et vacuum. Jesper Poulsen opregnede »det meget værdifulde arbejde«, som allerede foregår i nationale kvalitetsprojekter som Det Nationale Indikatorprojekt, Den Gode Medicinske Afdeling, Sekretariatet for Referenceprogrammer og Kliniske Kvalitetsdatabaser, der alle bør danne grundlag for den danske kvalitetsmodel.

Endelig understregede Jesper Poulsen vigtigheden af, at også forskning og uddannelse indgår i kvalitetsmodellen.

Det er ikke kun for sygehusene, at kvalitetssikring er relevant. Derfor bidrager også P.L.O. og Dansk Selskab for almen medicin med input til, hvordan almen praksis kan indgå i kvalitetsmodellen ud fra sine forudsætninger.

- Vi er godt på vej til at sikre, at såvel almen praksis som speciallægepraksis bliver en del af kvalitetsmodellen, fortalte Jesper Poulsen.

Han oplyste, at Foreningen af Praktiserende Speciallæger og Sygesikringen har aftalt at igangsætte det første generelle kvalitetsudviklingsprojekt for speciallægepraksis - »det første af sin art i verden«.

- Derfor skal alt udvikles fra bunden. Men inden for en treårsperiode skal det gøre det muligt at måle kvaliteten i speciallægepraksis og på sygehusene direkte op mod hinanden, sagde Jesper Poulsen.

Noget lignende, føjede han til, sker på P.L.O.-området - men også her er der optimale muligheder for at skyde en god udvikling i sænk, hvis primærsektoren driftsmæssigt bliver adskilt fra sygehussektoren, advarede Jesper Poulsen.