Styrelsen for Patientsikkerhed bør styrke sin indsats for, at sundhedsvæsenet lærer af de fejl, der desværre sker, skriver Lægeforeningen på læger.dk.
Lægeforeningen vil fremføre sin kritik på et møde med sundheds- og ældreminister Ellen Trane Nørby (V) i morgen, hvor foreningen også har en række forslag med. Nemlig, at styrelsen skal have en ny resultatkontrakt, hvori det præciseres, at den skal styrke sin nuværende "Strategi for Læring", hvor området i dag kun fylder 10 pct. Det skal efter Lægeforeningens mening ske med udgangspunkt i tre målsætninger:
• Viden fra tilsynssager uddrages systematisk og omsættes proaktivt til at nedbringe antallet af fejl i sundhedsvæsenet
• Større fokus på organisatoriske tilsyn bevæger sundhedsvæsenet i en mere patientsikker retning
• Systemet for utilsigtede hændelser evalueres og revitaliseres med fokus på at styrke det lærende sundhedsvæsen.
”Fejl sker desværre, også i sundhedsvæsenet, og nogle gange med ulykkelige følger. Vi skylder patienterne og de pårørende at bruge erfaringer fra disse sager til at forebygge, at der sker fejl igen. Men i det vigtige arbejde fylder Styrelsen for Patientsikkerhed alt for lidt”, siger Andreas Rudkjøbing, formand for Lægeforeningen, på læger.dk.
”Andre indsatser er prioriteret langt højere. Fokus er at slå ned på straf af enkeltpersoner, mens styrelsens oplagte rolle som ambassadør for patientsikkerheden er forsømt”, siger han.
Analyser og udbred viden, tak
Konkret foreslår Lægeforeningen, at styrelsen bliver langt mere aktiv i at analysere og formide sin viden om fejl fra tillsynssager og fra de utilsigtede hændelser (UTH), som læger og andre sundhedspersoner indrapporter til styrelsen. Det er også afgørende, at styrelsen øger sit samarbejde med regionerne om at sikre, at viden rent faktisk kommer ud til sundhedspersonerne, så de kan drage læring af den.
”Vi savner, at viden fra tilsynssager uddrages systematisk. Er der et mønster i sagerne? Er det på de samme afdelinger, at der er problemer? Og at der følges op, så fejlene nedbringes. Styrelsen er nødt til at tænke ud af boksen og møde os, der arbejder i sundhedsvæsenet. Jeg er sikker på, at der vil være stor vilje til at lære af de fejl, der sker, så de aktivt kan forebygges”, siger Andreas Rudkjøbing.
Han peger også på, at det vil styrke patientsikkerheden, hvis Styrelsen for Patientsikkerhed i højere grad får fokus på, at fejl og utilsigtede hændelser i mange tilfælde skyldes et samspil af faktorer.
”Vi støtter naturligvis, at styrelsen skrider ind, hvis der er sundhedspersoner, som er til fare for patientsikkerheden. Men vi savner samtidig en forståelse for, at det i mange tilfælde ikke er muligt at placere ansvaret for en fejl hos én person. Årsagerne til fejl skal ofte ses i sammenhæng med systemsvigt som f.eks. manglende tid eller manglende instrukser, og derfor er det mindst lige så vigtigt at gennemføre organisatoriske tilsyn, som kan sikre, at fejl ikke forekommer igen”, siger Andreas Rudkjøbing.
På dagsordenen ved mødet med Ellen Trane Nørby står også #detkuhaværetmig, Svendborgsagen og klarere regler for journalføring.
Læs også: Læger kræver klarere regler for journalføring