Læger + flygtninge = dilemma

Der ligger en bunke blomster - mest roser - på graven; små fyrfadslys er placeret som et bånd rundt omkring den, og i et hjørne står et indrammet foto af en yngre, smilende mand i blå trøje.

Billedet forestiller Majid Samari, og graven på Vestre Kirkegaards muslimske afdeling er hans.

Den 37-årige asylansøger fra Iran hængte sig i Hanstholm Asylcenter den 19. juni, få dage efter at han havde fået afslag på sin ansøgning.

På asylcentret kom det som et chok. Her havde man det indtryk, at Majid Samari efter afslaget var indstillet på at vende tilbage til Iran, og der var berammet et møde med politiet med dette for øje.

Majid Samari var heller ikke i psykiatrisk behandling, ligesom han ikke havde tilbragt overordentlig lang tid i asylcenteret. Han ankom i slutningen af 2005.

Men selvmordet kom næsten uvægerligt til at fremstå som en reaktion på afslaget og blev af kritikere af Danmarks asylproces udlagt som eksempel på virkningen af en behandling af mennesker i nød, som driver dem til yderligere desperation i stedet for at afhjælpe den.

Antallet af asylansøgere i Danmark, der begår selvmord eller gør forsøg på det, er da også langt større end i den omgivende befolkning.

I 2001 udgjorde antallet af selvmord i den danske befolkning 16,5 pr. 100.000 borgere [1], mens raten for asylansøgere over 15 år var 24,7 pr. 100.000 mennesker [2]. Selve antallet af fuldbyrdede selvmord er dog lille blandt asylansøgerne: 1-2 om året. Og eftersom ændringer i de meget små antal kan give store statistiske udsving, er opgørelserne over forsøg på selvmord formentlig en mere pålidelig måde at måle på.

Her er der også grel forskel, idet antallet af selvmordsforsøg er 3,4 gange større blandt asylansøgere end hos den sammenlignelige fastboende befolkning. Ligeledes er der tegn på en forbindelse mellem selvmordsadfærd og lang ventetid samt afslag på ens ansøgning. Helt entydig er sammenhængen dog ikke, eftersom 44 pct. af selvmordsforsøgene forekommer inden for seks måneder efter ankomsten til Danmark [2].

Forskelsbehandling

Den markante selvmordsadfærd - og psykiske lidelser i det hele taget - hos asylansøgere har bidraget til, at flere læger, der har med området at gøre, har kritiseret den danske praksis.

»Hvor længe skal læger og sygeplejersker, der arbejder med asylansøgere, dagligt se på, at disse flygtninges helbred nedbrydes for øjnene af os på grund af stramningerne i udlændingepolitikken?«, spurgte f.eks. specialkonsulent Bente Rich i et debatindlæg i Ugeskrift for Læger allerede i 2003 [3].

Det skorter ikke på eksempler på, at der gælder anderledes sundhedsforhold for asylansøgere end for andre. »Jeg havde en vel 40-årig kvinde med fibromer i livmoderen, som jeg henviste til gynækolog. Hun blev henvist til operation men blev afvist med den begrundelse, at tilstanden ikke var livstruende. Kun hvis det var livstruende, måtte man operere«, fortæller pensioneret overlæge Agnar Rasmussen fra Thisted, som tilser beboerne på Hanstholm Asylcenter.

På andre områder har asylsøgere dog nærmest bedre betingelser end den brede, danske befolkning. Skal de henvises til f.eks. en psykiater, sker det i et parallelt system uden om den sædvanlige venteliste, og det betyder, at de ofte kommer hurtigere til end en tilsvarende dansk patient - også selv om den henvisende læge først skal sørge for accept fra Udlændingeservice, den såkaldte kaution.

Man kan sige, at det også er nødvendigt. Ikke bare er der tale om stærkt traumatiserede mennesker, men deres tilstand forværres ofte i løbet af asylproceduren.

»Flere lidelser varer ved, efterhånden som asylproceduren bliver længere«, sagde den hollandske forsker og psykiater Cornelis Laban ved konferencen »En værdig asylpraksis« organiseret af RCT, Rehabiliterings- og Forskningscentret for Torturofre, i juni i København og med bl.a. Lægeforeningen som medarrangør.

Cornelis Laban fremlagde resultaterne af en hollandsk undersøgelse blandt irakiske asylansøgere, der viser, at hvor 42 pct. af de nyligt ankomne - dvs. de ansøgere, der havde været i landet i mindre end et halvt år - led af psykiske forstyrrelser, var det samme tilfældet for hele 66,2 pct. af de asylansøgere, der havde tilbragt over to år i Holland.

»En lang asylprocedure fordobler din risiko for at få en psykiatrisk lidelse, uanset dine oplevelser i oprindelseslandet«, sagde Cornelis Laban.

Asylbørn

I Danmark har spørgsmålet om asylansøgeres lange ophold på asylcentrene primært drejet sig om de ansøgere, der har fået afslag, men som ikke er villige til at vende hjem til de lande, de er flygtet fra. De sidder år efter år på den såkaldte madpakkeordning, hvor de kun får livets allermest nødvendige fornødenheder udleveret.

Ikke blot de selv men også deres børn kan således befinde sig i en slags ingenmandsland i årevis.

Og netop børnenes forhold har været udsat for stærk kritik. Disse børn har ofte selv været udsat for stærkt traumatiserende oplevelser, men det berettiger ikke i sig selv til asyl.

Cand.psych. og forskningschef på RCT, Edith Montgo-mery, fremlagde på RCT-konferencen en undersøgelse, der viser, at flygtningebørns mentale sundhedstilstand ikke lader til at blive taget i betragtning som led i asylprocessen [4].

Ender de med deres forældre i ingenmandslandet, hvor de er afvist fra Danmark og ikke kan eller vil vende hjem, kan børnenes tilstand nemt forværres. En situation, der ville blive betragtet som uacceptabel, hvis der var tale om børn med dansk statsborgerskab.

Særlige regler

Årsagen til forskelsbehandlingen er naturligvis, at asylansøgere og flygtninge netop ikke er borgere i Danmark. Og her gælder helt særlige regler.

Skal en asylansøger f.eks. til speciallæge, skal der søges om såkaldt kaution i Udlændingeservice, og disse ansøgninger kan kun forventes imødekommet, hvis der er tale om »nødvendig«, »uopsættelig« og »smertelindrende« behandling.

Det er faldet nogle læger for brystet, at tilladelse eller afslag på anmodningen om denne kaution ligger i hænderne på embedsværkets sagsbehandlere og ikke læger. Ved afslag kan en læge føle sin faglighed og sin ekspertise undermineret.

Samtidig siger det næsten sig selv, at med et sådant, præcist sprogbrug er der nærliggende fare for, at en læge kan blive fanget mellem et ønske om at hjælpe en patient og lovens paragraffer.

Skriver man i sin ansøgning om speciallægehjælp f.eks., at behandling er »uopsættelig«, kan man være ret sikker på et positivt svar. Men hvad nu, hvis man egentlig ikke mener, at behandlingen er »uopsættelig«? Eller bare skriver et andet ord?

På RCT-konferencen kom der eksempler frem på, hvordan lægers sprogbrug kan have særdeles drastiske følger. Overlæge Christian Nørregaard fra Hillerød Sygehus, der ofte har kontakt med beboere i Sandholmlejren, fortalte f.eks. om en asylansøger, der fik afslag, bl.a. fordi lægen ikke »med sikkerhed« kunne fastslå, at ansøgeren var selvmordskandidat. Nørregaard føler, at læger med asylsøgende patienter presses af et mi ks af lægelige, juridiske og politiske hensyn og bliver misbrugt af alle parter.

Det gælder også nogle gange asylansøgerne. Nørregaard nævnte f.eks. patomimi fra asylansøgeres side - altså simuleret sygdom. De etiske problemstillinger fik Christian Nørre-gaard til at fremlægge et udkast til diskussion om en form for kodeks, der kunne vejlede læger, som arbejder med asylansøgere. Hovedpointen i udkastet, som er på fem punkter, er fastholdelse af fagligheden. Selv om ens hjerte egentlig måtte diktere, at man skal kalde en ønsket behandling for f.eks. »uopsættelig« eller hævde, at en flygtning »med sikkerhed« er selvmordskandidat, bør man kun gøre det, hvis man virkelig mener det. Alt andet ville være et etisk skråplan. »Vi skal være læger og i den sammenhæng kun læger«, siger han til Ugeskrift for Læger.

»Til gengæld synes jeg også, vi kan forlange, at myndighederne stoler på vores faglige vurdering af og udsagn om asylansøgeres sundhedstilstand og ikke kun tager dem til indtægt for beslutninger, de allerede har taget.

Endvidere at de ikke forventer urimelige spådomme om asylansøgeres fremtidige tilstand - f.eks. om de vil begå selvmord, hvis de sendes hjem - ingen kan jo spå om fremtiden«, siger han.

Læger beklikket

I forvejen har der været sat offentlige spørgsmålstegn ved danske lægers faglighed. »PTSD er noget, psykologer og læger rask væk skriver, og det hænger mig ud af halsen med sådan en sludder for en sladder, hvor man svindler sig igennem«, sagde f.eks. Dansk Folkepartis Søren Krarup til Politiken i december.

Sammenhængen drejede sig om flygtninge, der allerede havde opnået asyl og nu ønskede dansk statsborgerskab. Det kan man kun få, hvis man behersker dansk på et vist niveau, selv om der kan gives dispensation. Post-traumatic stress disorder, PTSD, er nu ifølge reglerne ikke en god nok årsag til at få en sådan dispensation, selv om PTSD vides bl.a. at medføre stærkt nedsat indlæringsevne. Medvirkende til denne stramning var altså efter Søren Krarups mening danske lægers løse hånd med lægeerklæringerne.

Meldingen førte både til protester i lægekredse men også til selvransagelse.

»Der mangler tit en ordentlig beskrivelse af, hvordan man har vurderet flygtningenes historier, og hvilke kriterier der ligger til grund for den konklusion, at personen lider af PTSD. Jeg vil vove at påstå, at mange lægeerklæringer er mangelfulde«, sagde f.eks. overlæge i psykiatri på Psykiatrisk Center Gentofte, Morten Ekstrøm, til Politiken i april i år.

Han har tidligere været overlæge på RCT, ligesom han har været med i Amnesty Internationals lægegruppe gennem mange år og har set lidt af hvert i form af lægeerklæringer. »Jeg er også stødt på erklæringer, hvor et personligt, følelsesmæssigt engagement skinner igennem på bekostning af fagligheden«, siger Morten Ekstrøm til Ugeskrift for Læger.

Et regelsæt fra Lægeforeningen kan muligvis være med til at minde læger, der arbejder med asylsøgende patienter, om den fare, der ligger i at bevæge sig væk fra fagligheden.

»Det er reelt nok at råbe vagt i gevær, også selv om det umiddelbart lyder som en selvfølge«, siger han.

Lægeforeningens etiske udvalg har allerede iværksat en undersøgelse af asyllægers arbejdsforhold og vil muligvis til efteråret afholde en temadrøftelse i Domus Medica, hvor bl.a. behovet for et kodeks vil blive diskuteret.

»Vi vil prøve at få fat i lægerne på de centre, der huser asylansøgerne, og i det hele taget de læger, der arbejder med dette felt«, siger formanden for Lægeforeningens etiske udvalg, Hans Buhl.

»Jeg forestiller mig, at det kan ende med en eftermiddagskonference, hvor vi får nogle til at komme og fortælle om deres overvejelser; at vi f.eks. har en workshop og måske er i stand til at nedsætte en arbejdsgruppe under etisk udvalg, som så skal arbejde videre med en vejledning«, siger han.

I første omgang er der dog lagt op til at indhente yderligere information og danne sig et indtryk af de forskellige meninger hos landets asyllæger.

Vanskelige patienter

Endnu et aspekt ved asyllægearbejdet er virkningen på lægerne selv. De forskellige politiske pres, forventninger og krav fra mange sider kan være med til at gøre arbejdet med asylansøgere opslidende.

Patienterne er heller ikke de nemmeste. Samtale besværliggøres naturligvis af sprogforskellene, og det gøres ikke lettere af, at tolkning ofte foregår via telefon med en tolk, der sidder et helt andet sted, og måske ikke er den allerbedste. Ofte har asylsøgerne forventninger til lægen, der er meget anderledes end de forventninger, danske patienter har. Piller og anden medicin er f.eks. noget, danske patienter tit har en vis skepsis over for, mens mange andre kulturer betragter en recept som et bevis på, at lægen gør noget. »Ingen piller« er lig med »dårlig læge«.

Og traumatiserede patienter kan være særdeles svære at motivere til f.eks. at motionere for at få det bedre enten fysisk eller psykisk. Det er ikke noget nemt job. »Flere holder op, fordi de ikke kan holde det ud«, siger Christian Nørregaard fra Hillerød Sygehus. »Det er ikke så meget på grund af det politiske men på grund af de menneskelige lidelser. Mange har jo f.eks. oplevet tortur. Det er meget belastende«, siger han.

For hans eget vedkommende er det dog ikke et enkeltstående tilfælde, der rinder ham i hu, når man spørger, hvad der har været hans værste oplevelse. Det er snarere det akkumulerede indtryk. Ikke af de asylsøgende men af Danmark.

»Det værste, jeg har oplevet, er at høre så mange fortælle om, hvordan de er blevet modtaget.

Stort og småt. Hvordan de fornemmede, at de var uønskede, skuffede og krænkede. Jeg følte mig medskyldig«, fortæller han.

Skyldfølelsen har han efterhånden fået bugt med. Men ikke de andre ting, der fik ham til at gå ind i asylarbejdet: »Man gør det, fordi selv om det er meget belastende, er det også ejendommeligt meningsfyldt«.

Kategorier af asyl i Danmark
Konventionsflygtning

Ved velbegrundet frygt for forfølgelse på grund af race, religion, nationalitet, socialt tilhørsforhold eller politiske anskuelser.

Kvoteflygtning

Danmark tager imod et vist antal flygtninge efter aftale med UNHCR, FN's flygtningeorganisation.

Beskyttelsesstatus

Når asylansøgeren ikke opfylder kravene til at være konven-tionsflygtning, hvis der er risiko for f.eks. dødsstraf, tortur eller nedværdigende behandling ved hjemsendelse.

Humanitær opholdstilladelse: I særlige tilfælde, f.eks. ved alvorlig sygdom.

Andre ganske særlige grunde: F.eks. til uledsagede mindreårige asylansøgere eller på grund af forhindringer for tilbagesendelse af afviste asylansøgere.

Flygtninge i 2005

I alt søgte 2.281 mennesker om asyl i Danmark, og 1.283 ansøgninger blev optaget til behandling.

I alt fik 1.147 asylansøgere opholdstilladelse i Danmark på forskelligt grundlag - ikke alle disse søgte i 2005. De største kategorier er:

• Kvoteflygtninge: 483

• Beskyttelsesstatus: 202

• Humanitær opholdstilladelse: 186

• Konventionsflygtninge: 167

• Ganske særlige grunde: 58

Kilde: Tal og fakta på udlændingeområdet 2005, Udlændingeservice (tidligere Udlændingestyrelsen), www.udlst.dk

1. Center for Selvmordsforskning. http://selvmord.wnm.dk
2. Stæhr MA, Munk-Andersen E. Selvmord og selvmordsadfærd blandt asylansøgere i Danm ark i perioden 2001-2003. Ugeskr Læger 2006;168:1650-3.
3. Rich B. Lægeforeningen og asylansøgere. Ugeskr Læger 2003;165:4140-5.
4. Montgomery E, Foldspang A. Seeking asylum in Denmark: refugee children's mental health and exposure to violence. Eur J Public Health 2005;15:233-7.