Sundhedsminister Nick Hækkerup (S) skubber på en åben dør, når han opfordrer lægerne til at forskelsbehandle patienterne for at få bugt med den sociale ulighed i sundhed, der præger Danmark. Mange læger forskelsbehandler allerede i lighedens navn.
Mød nogle af dem her.
En af frontlinjerne i kampen mod social ulighed i sundhed går i de neutrale, nærmest sterile lokaler på Familieambulatoriet i Region Midtjylland.
Her står fødselslæge Merete Hein og hendes kolleger allerforrest i den kamp. Som lægefaglig leder hjælper hun gravide misbrugere og deres nyfødte børn i håb om ikke blot at gøre en forskel for de enkelte familier, men at få brudt den såkaldte sociale arv.
Familieambulatorierne blev et landsdækkende koncept i 2010/2011, og i Aarhus startede det i efteråret 2010. Det er et temmeligt alenestående eksempel på institutionaliseret forskelsbehandling i et sundhedsvæsen, der ellers hviler på princippet om lige adgang – ikke lige resultater.
Der er en tydelig tværfaglig tilgang her med både fødsels- og børnelæge, socialrådgiver, jordemoder og sekretærer, og det er helt afgørende, mener Merete Hein.
»Til at gøre en forskel har du brug for den socialfaglige viden og indsigt. Inden Familieambulatoriet blev etableret, var det kun mig og en jordemoder, der fulgte den gravide, og det var os, der lavede underretninger etc. Det var ikke altid optimale forløb, vi havde«, siger hun.
Ambulatoriet er tilknyttet Aarhus Universitetshospital, Skejbys gynækologisk-obstetriske afdeling, hvor der også er et såkaldt sårbart team, som tager sig af andre typer udsatte gravide end dem med misbrugsproblemer. Her er der nu også ansat en socialrådgiver.
»Man kan mene, at vi løser en kommunal opgave ved at ansætte socialrådgivere i Fællesambulatorier og sårbare team. Men det giver nogle meget bedre forløb for den gravide og den kommende familie«, siger hun.
De samme personer arbejder begge steder, og i dagligdagen spiller det ikke den store rolle, om en gravid organisatorisk hører hjemme det ene eller det andet sted.
Gravide kan henvende sig helt af sig selv, henvises fra egen læge eller komme via den centrale obstetriske visitation på hospitalet, som henviser i henhold til helt konkrete kriterier. Er en gravid f.eks. stofmisbruger, henvises hun automatisk til ambulatoriet. Men en del gravide er ikke helt lette at spotte.
»Ved at have arbejdet med sårbare gravide igennem flere år får man skærpet opmærksomheden, så vi nu har et helt andet blik for at fange dem. Vi får mange sårbare gravide ind til en afklarende samtale, og det er der, vi fanger dem. Vi er så skarpe til at finde det med rusmidlerne, at vi kan spotte dem, selv om egen læge ikke har skrevet noget om det«, siger Merete Hein.
Det er ikke nogen kritik af de praktiserende læger, men et resultat af den ekspertise, som specialisering nu engang giver. For en sårbar gravid kan den ekspertise betyde en korsvej. For det er netop, når en alkohol-, narko- eller medicinmisbruger er gravid, at der er en chance for forandring.
»Det bliver tydeligt i en graviditet. Der er de meget motiveret for at modtage støtte og hjælp. Det er her, der er et vindue for forandring for den gravide – eller for parret – til at forbedre og måske forandre deres livsstil, netværk og situation. Men de har behov for ekstra støtte og omsorg«, siger hun.
Støtten kan f.eks. bestå i socialrådgiverhjælp, abstinens- og substitutionsbehandling, henvisning til psykiatrisk hjælp og håndtering af eventuelle medicinske sygdomme – og efter fødslen følges barnet helt op til skolealderen.
Andre gravide vælger abort, og støtten består der i at få forløbet håndteret bedst muligt. Atter andre gravide eller familier er så belastede, at en anbringelse af det nyfødte barn er den bedste udvej. Dem er der en del af.
»Der er så mange ulykkelige historier. Overgreb, incest – man tror det er løgn«, siger Merete Hein.
Er arbejdet ikke belastende for dig selv?
»Det kan virke håbløst indimellem, men indtil videre føler jeg mig ikke udbrændt. Jeg har stadig mit store engagement for de sårbare og udsatte gravide. Men vi har brug for fast supervision (ved en psykolog, red.), for du bliver slidt op. Men at føle at du gør bare en lille forskel for den gravide og det kommende barn, det er det, der driver os«.
Familieambulatorierne har etableret en fælles database, hvor forløbene registreres – det er meningen, at den ad åre skal kunne give svaret på, om en stærkere indsats over for sårbare gravide virkelig kan gøre en forskel.
Sundhedsminister Nick Hækkerup (S) tror tydeligvis på et »ja« til det spørgsmål.
I sidste uge tikkede nyheden ind om, at han afsætter 10 mio. kroner om året frem til 2017 – altså 40 mio. kroner i alt – til sårbare familier med nyfødte børn.
»Børn, der fødes af kvinder, som selv har svært ved at få hverdagen til at hænge sammen, har ofte ikke de samme muligheder for at få en god start på tilværelsen som nyfødte fra resursestærke familier. Vi skal derfor styrke hjælpen til de gravide, der er udsatte. De skal simpelthen have ekstratilbud allerede tidligt i graviditeten«, sagde han til Dagbladet Information.
Initiativet kommer kort efter, at ministeren offentligt har opfordret sundhedsvæsenet til at forskelsbehandle noget mere. I lighedens navn.
»Man har altid sagt, at lighed handler om, at alle skal stilles lige. Men hvis man skal skabe reel lighed, konstaterer man hurtigt, at nogle har særlige behov, og de skal hjælpes mere. Der er så andre, der ikke har det samme behov, og de skal så hjælpes mindre«, sagde Nick Hækkerup ved den lejlighed til Politiken.
Carl-Otto Gøtzsche, klinikchef på Klinik Hjerte-Lunge på Aalborg Universitetshospital, kunne ikke være mere enig med ministeren.
»På vores klinik har vi for et år siden igangsat ideer om at etablere en enhed for ulighed i sundhed med særlig fokus på hjertesundhed. Det er for at starte et sted, for paletten er stor«, siger han.
Enheden skal være en forskningsenhed, og så skal den være afsæt for at udarbejde nogle nye typer forløb. Ideerne er nu på vej til realisering.
»Sammen med kardiologerne henvendte vi os via vores hospital til regionens forvaltning, og der var genklang og ret hurtigt politisk opbakning. Den 1. juni i år bliver forskningsenheden etableret ved en særbevilling«, fortæller Carl-Otto Gøtzsche.
Og hvornår kommer det første patientforløb så?
»Det bliver i år. Det bliver hånd i hånd med, at vi etablerer forskningsenheden«.
Hvad kommer det nærmere til at gå ud på?
»Vi er kommet langt med de standardiserede forløb inden for hjertepakkerne. Det er en god platform, men lige præcis ikke nok, når man taler ulighed. Det vi har brug for, er en individualiseret rehabilitering til de truede. Det kan godt ske, at en stor gruppe kan klare sig med et standardtilbud, men andre skal have andre tilbud, måske tættere på dem selv, måske med tættere opfølgning og med tættere samarbejde mellem sekundær- og primærsektoren. Så vi ikke bare siger, at nu tilbyder vi tre måneders genoptræning, sender et brev til kommunen og de praktiserende læger og siger, nu må I tage over«.
Og i stedet?
»Måske er det ikke optimalt, at første del skal foregå på hospitalet, som det anbefales – det er måske mere gennemførligt i almen praksis, fordi den praktiserende læge bor lige om hjørnet. Måske skal det være baseret på noget telekommunikation – kan vi ringe sammen?«
Det er jo ikke noget, hospitalet kan gennemføre selv?
»Nej, og derfor er vi i gang med at styrke samarbejdet med kommunerne og de praktiserende læger. Det sidste har nok lige for en periode være lidt på standby i forbindelse med overenskomsten. Det har vi forståelse for. Nu forventer vi, at den situation er løst op, og vi ved, at viljen er der hos de praktiserende læger«.
Netop almen praksis er med sin brede berøringsflade til befolkningen en af de allervigtigste indfaldsvinkler til fremme af større lighed i sundhed.
Flere læger har da også beskæftiget sig intenst med at finde redskaber og fremgangsmåder. En af dem er Kirsten Freund, der er praktiserende læge i Gandrup i Region Nordjylland.
I 1998-1999 undersøgte hun en intervention med deltagelse af 27 praktiserende læger, hvor sårbare patienter i aldersgruppen 20-44 år fik et særligt, forebyggende forløb. Patienterne fik to samtaler – den første på en time og den næste på 20 minutter – som skulle finde sted inden for tre måneder. Til den første samtale skulle patienterne forberede sig ved at udfylde et stort spørgeskema om deres situation.
Den øvelse skulle sætte tanker i gang og være udgangspunkt for den lange samtale med lægen, hvor patienterne skulle sætte sig 1-2 mål, beskrive deres egne stærke sider, måske pege på barrierer og fastlægge en tidshorisont for, hvornår målene kunne være opfyldt.
Formålet var at undersøge, om det kunne hjælpe patienten til større trivsel ud fra den devise, at hvis patienten kan bringe sine stærke sider i spil, kan han eller hun forebygge senere problemer og sygdom.
»Ifølge udsagn fra både de deltagende læger og patienterne gjorde det en stor forskel, at patienterne var forberedt til helbredssamtalen ved at udfylde det store spørgeskema hjemme i fred og ro«, siger Kirsten Freund.
Den forberedelse var også med til at sikre, at lægen ikke kom til at sætte dagsordenen i samtalen – patienten kom frem i front.
Ved opfølgningen på projektet efter et år viste det sig, at der var en »signifikant positiv effekt« på patienternes psykiske tilstand målt med det internationalt anerkendte SF12-spørgeskema, samt færre problemer. Og 79 pct. af de deltagende syntes, at det var umagen værd.
Projektet var forankret i en paragraf 2-aftale, og den slags konsultationer bør efter Kirsten Freunds mening indarbejdes som en helt almindelig mulighed i overenskomsten.
»Ja, absolut. For eksempel således at vi får mulighed for at tilbyde samtaleforløbet til de ca. 30 pct. af de lægesøgende, der har flest problemer«, siger hun.
Netop overenskomsten kunne godt understøtte noget mere, synes hun.
»Mange læger opgiver denne type konsultation. Vi bliver bl.a. via datafangst målt på helt andre endpoints. Der bliver ikke taget hensyn til, at 30 pct. af vores patienter har tungere problemer. Så hvis vi skal medvirke til udligning af ulighed i sundhed skal vi have mulighed for at kunne tilbyde længerevarende strukturerede samtaler. Hvis vi får den mulighed, bliver det også mere synligt, at der er meget stor forskel på de praktiserende lægers arbejdsbelastning afhængig af deres patientklientel. Hvis vi primært bliver målt på datafangst, vil den sociale ulighed i sundhed øges, idet vi bliver belønnet for at tage os af dem, der godt kan selv«.
I mangel af de lange samtaler – hvad kan de praktiserende læger så gøre?
»Vi kan tro på, at vi kan gøre en forskel ved at vise patienterne tillid. Give plads til at lytte til patientens dagsorden og acceptere, at vi ikke ved, hvor processen ender. Sociale problemer må ofte reduceres, før der er kræfter til at ændre sig i relation til Sundhedsstyrelsens mål. Og det kan tage lang tid – ofte år. Vi må acceptere et skridt ad gangen, og så er der behov for tæt opfølgning«.
Professor Peter Vedsted fra Forskningsenheden for Almen Praksis på Aarhus Universitet, peger også på primærsektorens store betydning og fremhæver indsatsen over for de gravide.
»Den gode forskelsbehandling sker for eksempel i svangreprofylaksen. Her afgør man, om nogle kvinder har særlige behov. Jeg holder faktisk meget af dette 'forløbsprogram' som model for, hvordan vi er i stand til at gøre det flot. Det skulle vi kopiere i en række andre sammenhæng, for eksempel ved diagnostik af psykisk sygdom, kronisk sygdom, efter cancer etc etc.«, siger han.
Svangreprofylaksen indebærer, at f.eks. de allermest belastede kvinder henvises til netop de familieambulatorier og sårbare team, som er nævnt i starten af denne artikel. Det sker på baggrund af en sundhedsfaglig vurdering, og det er efter Peter Vedsteds mening afgørende.
»Der er et basisnivau og en mulighed for at tillægge flere lag efter behov. Behov, der bestemmes af de sundhedsprofessionelle. Det er ikke et politisk bestemt behov. Det er en mulighed, man giver, for at optimere indsatsen«, siger han.
»Men man skal understøtte det politisk og resursemæssigt, hvis man vil noget med det, og det ikke bare er varm luft. Og lægerne, også i almen praksis, skal tage opgaven, for det er dem, der ved, hvordan den skal løses eller får ny viden om det«.
