I marts 2021 var nyhedsstrømmen proppet med historier om en gruppe mennesker i Korsør, som havde spist kød med forhøjede mængder af perfluoroktansulfonsyre (PFOS). Kødet var forgiftet, og spørgsmålene fra frustrerede borgere begyndte at melde sig.
Har jeg PFOS i kroppen? Må jeg amme mit barn? Hvordan kunne det ske, at vores køer er forgiftet?
Køerne havde græsset på en mark, der lå tæt ved en gammel brandøvelsesstation, som havde brugt skum med PFOS i, inden det blev forbudt i 2006, og inden restlagrene var tomme og brugen endelig slut i 2011, fremgik det af flere medier.
Ann Lyngberg, ledende overlæge på Arbejds- og Socialmedicinsk Afdeling på Holbæk Sygehus, holdt påskeferie, men fulgte med i nyhederne og den ulykkelige situation, et ukendt antal mennesker i regionen stod i.
Da hun kom tilbage fra ferie den 6. april, tikkede der en mail ind.
»Mailen var fra Leif Panduro, den daværende koncerndirektør. Han spurgte, om der ikke var nogen hos os, der ville hjælpe. Vi tog opgaven og satte en masse i værk for at finde ud af, hvad vi skulle stille op«, fortæller Ann Lyngberg på sit kontor på Holbæk Sygehus en solrig septemberdag.
Samme septemberdag, som Videnskabsetisk Komité holdt møde og senere godkendte, at hun må starte et forsøg med lægemidlet colesevelam.
Og samme uge, som det kom frem, at Danske Regioner har kortlagt 145 lokaliteter i Danmark, der skal undersøges nærmere for, om der er PFOS at spore i vand og jord.
Over for Ann Lyngberg sidder Paula Hammer, hoveduddannelseslæge i arbejdsmedicin og miljømedicin med særlig interesse og ekspertise i toksikologi samt læge på Giftlinjen. Paula Hammer har sammen med to andre læger på afdelingen haft ryddet sin kalender siden foråret for at tage sig af borgerne fra Korsør.
Paula Hammer og Ann Lyngberg har sagt ja til at fortælle lidt om den lægefaglige opgave, de er stillet over for med udredning og behandling af borgere, der har spist det forgiftede kød i Korsør.
Forud for, at lægerne er nået hertil med en godkendt mulig behandling, er nemlig gået måneders lægefagligt detektivarbejde.
»Vi kunne ikke bare indkalde patienterne, for vi vidste ikke, hvem det var«, siger Ann Lyngberg.
»Det er urimeligt, at vi i et velstående samfund belaster vores borgere med giftstoffer, uden at vi informerer dem om på forhånd, at der kan være en eksponering«Philippe Grandjean, professor i miljømedicin
Efterforskningen
Det var lidt som at lede efter flere nåle i en gigantisk høstak, både at finde patienter og svar, fortæller den ledende overlæge.
»Ingen vidste, hvem der reelt havde spist kødet. Havde nogen delt med naboer, familier, hvad var navnet på ægtefæller og børn? Formanden for kogræsserforeningen, Kenneth Nielsen, sendte en mail ud til medlemmer, og i mailen stod, at de skulle kontakte vores sekretærer, så de kunne komme på en liste«.
Lægernes næste problem var at finde nogle, der kunne lave analysen af de blodprøver, som borgerne skulle have taget.
»Normalt er vi vant til, at Klinisk Biokemisk Afdeling analyserer for os, eller at vi kan sende det videre, f.eks. til Statens Serum Institut. Det kunne vi ikke her. Analyse af PFAS [perfluorerede alkylsyrer, red.] er slet ikke noget, vi gør i sundhedsvæsenet«.
Det blev Syddansk Universitet, der tog prøverne, og det skulle senere vise sig, at det var et detektivarbejde bare at få lov til at sende et prøvesvar mellem to regioner. Det vender vi tilbage til.
Hvis ansvar?
Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) gjorde ved fundet i Korsør klart, at man ikke måtte bade og lege i mudderet.
STPS meldte derudover ud, at de berørte borgere skulle gå via egen læge. Det var borgerne ikke tilfredse med. De anede ikke, om de var købt eller solgt, eller hvor meget PFOS de havde i kroppen, siger Ann Lyngberg,
Historien begyndte at rulle i medierne, og flere fik et indtryk af, at det var meget farligt for dem.
Men fra borgerne i Korsør Kogræsserforening fik besked om, at de havde spist forgiftet kød, til mailen landede i Ann Lyngbergs indbakke, gik der flere uger. Problemet er nemlig, at patienter, der har været udsat for miljøpåvirkning, kan falde imellem flere stole, siger Ann Lyngberg.
Paula Hammer peger på, at samspillet mellem myndigheder og politiske interesser spillede ind.
»Der var et pres på for, at nogen skulle gøre noget. Der har været miljøsager før, hvor 5-10 personer har været udsat for miljøpåvirkning, men hvor der er kommet styr på det, så det kunne komme ud af verden. Her var der en masse uvisse faktorer. Hvor stammer kødet fra, hvor langt strækker forgiftningen sig, sker det via vand eller græs? Der kommer hele tiden nye informationer til, som også var med til at forme vores syn på, hvordan vi skulle håndtere det«, siger Paula Hammer.
Forvirring hos praktiserende læger
At det var svært at finde frem til, hvem der skulle tage sig af patienterne, viste sig også hos de praktiserende læger, siger Ann Lyngberg. De praktiserende læger vidste ikke, at de kunne sende dem til Arbejdsmedicinsk Afdeling.
»I virkeligheden kunne de praktiserende læger have tænkt på os i en miljøsag som denne, men det gjorde de ikke. Heller ikke STPS. Det virkede ikke, som om de overvejede at samle det her som en kohorte. Det er os, der har samlet det«, siger Ann Lyngberg, som senere sammen med PLO har sendt nyhedsbrev ud til de praktiserende læger i Korsør med information.
Paula Hammer supplerer:
»Der manglede faglig ekspertise og nogle, der vidste noget om det stof. Men systemet findes. Hvis en borger var kommet og talt om bly, asbest eller kviksølv, ved egen læge med det samme, hvem der skal henvises til. Men at kæde PFOS med miljømedicin var svært for flere«, siger Paula Hammer og indskyder, at sagen på den måde også har skabt muligheder for opmærksomhed på miljømedicin som speciale.
»Med al respekt for borgerne, for det er selvfølgelig ikke noget godt for dem. Men jeg har været glad for, at det skete, imens jeg var her, så jeg kan være en del af det. Borgernes indgang til sygehusvæsenet var valid, selvom de ikke er syge. Og det er pointen med miljømedicin. De er ikke patienter, fordi de er syge og har symptomer, men primært fordi de har været udsat for miljøgifte. Det er vigtigt, at der også er fokus på miljømedicin i sundhedsvæsenet, så der kan tages hånd om den slags patienter«.
Har det haft konsekvenser, at patienterne var lidt hjemløse i starten?
»Det har ikke haft fysiske konsekvenser, at de ikke fik hjælp med det samme. Men de har syntes, at de uger var rigtig hårde«, forklarer Ann Lyngberg.
»Det har betydet noget«, supplerer Paula Hammer.
»De uvisse faktorer, bekymring og frygt hos borgerne har fået lov til at vokse. Perioden fra, at vi fik taget blodprøverne i maj, til de fik svar i august, har også pustet til bekymringen«, siger Paula Hammer.
Massebekymring
Det er velkendt i miljøsager, at ukendte stoffer i maden eller drikkevand skaber en massebekymring, der er svær at håndtere som læge, påpeger hun.
Hvordan kan du mærke det som læge?
»Når vi kommunikerer om rygning, ved alle godt, at det kan være farligt. I kogræsserforeningen troede alle, at de gjorde noget godt for sig selv og familierne og miljøet. Så mange beskrev det som et overgreb, og de følte sig magtesløse«.
Hvad gjorde du så?
»I starten havde de brug for nogle, der kunne rumme alle de følelser. De var i forskellige faser. Nogle var vrede og søgte retfærdighed og ville stille nogen til ansvar. Fordi vi greb bolden og kiggede dem i øjnene, gik det også ud over os, men langt hen ad vejen er det ikke meget anderledes end at skulle give en dårlig besked til en patient. Det handler om at afvente og rumme deres reaktion«.
»De oplevede sig som muligt syge og som tikkende bomber«, siger Ann Lyngberg.
Risikokommunikation
Lægerne fandt frem til, at det drejede sig om omkring 200 borgere, som havde spist kødet. De var i krise og i chok, fortsætter Paula Hammer. Og det hjalp ikke, at pressen kørte på med historier.
En søgning på søgetjenesten Infomedia viser, at »PFOS« sammen med »Korsør« er omtalt 1.458 gange i medierne siden februar 2021. Og mange af artiklerne handler om de forskellige risici, der er forbundet med PFOS.
Og dem er der flere af, siger Ann Lyngberg.
»Fra rapporter fra blandt andet CDC i USA ved vi, at PFAS kan medføre forhøjet kolesteroltal, leverpåvirkning, og påvirkning af immunsystemet, især hos børn. Hvis man giver børn med forhøjet PFAS en børnevaccination og måler, hvor mange antistoffer de laver, laver de ikke lige så mange antistoffer som andre børn«.
Måske er der også noget med nyrepåvirkning, måske også med thyroideapåvirkning. Måske også sukkersyge. Overvægt. Forhøjet blodtryk i graviditeten og generelt. Nedsat fostervægt, ikke noget med misdannelser dog.
Der er mange måske’er. Det gælder også kræft, som mange af borgerne frygter.
»Enkelte studier har set en sammenhæng med PFOS og kræft. De andre har ikke fundet det. Og hvad siger vi så? Vi har data fra amerikanske studier og venter på svenske tal, hvor de har haft en lignende sag. Hvis der er noget med risiko for kræft, ser det ud, som om det er nyre- og testikelkræft«.
Det gode ved stoffet er, at det kan komme ud af kroppen igen, påpeger Paula Hammer. Det tager lang tid, men kommer dog ud. Det er ikke som asbest, der sætter sig fast på lungerne og bliver der.
Alle de nuancer er svære at få med, når sagen buldrer i pressen.
»Pressen har været en ekstra udfordring som læge, for de mange artikler har været med til at blæse bekymringen op«, siger Paula Hammer og fortsætter:
»På et tidspunkt prøvede vi at nuancere diskussionen omkring risici, for mange troede, at de havde fået en dødsdom. De var sikre på, at de ville få alle sygdomme, der var listet på nettet, og bagefter ville de alle dø af kræft. Da vi forsøgte at afbalancere det, tog nogle det, som om vi forsøgte at negligere risici. De reagerede, som om vi allierede os med kommunen, som havde forgiftet dem. Vi har forsøgt at adskille tingene. Ansvarsplaceringen og hele processen om, hvordan det kunne gå galt, skal adskilles fra det helbredsmæssige«.
At adskille læger fra det øvrige system var en udfordring, siger Ann Lyngberg. For borgerne er systemet en sort boks.
»Vi er på Holbæk Sygehus, og jeg refererer til min vicedirektør. Det er så langt, min verden rækker. Pludselig var jeg systemet for dem. Jeg skulle forklare, at det er jeg ikke, jeg er læge på en afdeling«.
Rummelighed
Spørgsmålet har ifølge Paula Hammer især været, hvor meget hun som læge skulle holde for sig selv og fortolke, og hvor meget hun skulle sige højt.
»Vi lever i et samfund, hvor information sker hurtigt. Nogle gange har vi haft en snak med en borger om et specifikt spørgsmål, og en halv time efter er der en stor artikel i pressen, hvorefter de ringer til Ann 30 gange for at få svar på noget, som vi ikke har haft tid til at drøfte internt først. Men det er en god øvelse. Min erfaring er, at hvis vi forsøger at holde på det lægefaglige, og hvis vi er ydmyge og beskedne og udtaler os til en vis grænse og undersøger nærmere, så virker det på patienterne. Vi har ikke nødvendigvis svar på det hele, men vi er ærlige og siger, at vi også lærer af denne proces«.
Læger vil gerne helbrede og sende patienter glade ud ad døren, men er det ikke svært at vide så lidt i denne situation?
»At tro at læger skal helbrede, er en utopi. Vores rolle er at lindre lidelser, og lidelser er mange forskellige ting. Den tilgang gør mit lægearbejde lettere, fordi jeg stiller nogle realistiske krav til mig selv. Vi skal rumme de her mennesker, se dem i øjnene. Jeg er også mor, jeg har også små børn. Jeg kan godt forstå deres bekymring«, siger Paula Hammer og holder en pause, inden hun læner sig frem i stolen og siger med et direkte blik:
»Nu påtager jeg mig min lægerolle og undersøger dig, jeg holder dig i hånden, og jeg giver ikke slip. Vi følger dig i vores forskning og som menneske. Vi er her for dig, helbredsmæssigt sætter jeg mig grundigt ind i din situation, og jeg holder ikke noget skjult for dig. Jeg er på din side«.
Strategien har altså været at gøre det nært og menneskeligt, og konkret har det betydet, at lægerne ringede rundt til alle dem med forhøjede værdier og gav dem deres testsvar.
»Det har været tidskrævende, men det var for at give dem en fornemmelse af, at der er et menneske på den anden side. Det er ikke bare et stykke papir. Det har været en kæmpe indsats«, siger Paula Hammer.
Mulig behandling
I august fik borgerne svar på deres prøver, og hvor meget PFOS de havde i kroppen.
En af familierne har fortalt til blandt andet TV 2 Øst, at morens tal ligger på 510 ng/ml, og hendes mand er målt til 552,7. Datteren har et tal på 467, og sønnens er 331.
Så hvad så nu? En af patienterne sagde til Ann Lyngberg: »Bare der var noget, jeg kunne gøre for at få det ud af kroppen. Findes der ikke noget?«
»Det kunne jeg ikke svare på. Det mest oplagte som læge i den situation er at sætte sig ned og læse. Jeg læste i CDC-rapporten, og jeg fandt en rapport fra Miljøstyrelsen. Og der står, at der ingen kendt behandling er, men at der er et enkelt forsøg, der viser, at colestyramin ser ud til at kunne øge udskillelsen af PFOS. Det er et fredeligt kolesterolsænkende stof, der binder sig til galdesyrer i tarmen, og når det er bundet til galdesyre, kan galdesyren ikke genoptages, og så kommer det ud med afføringen. Og så er kroppen nødt til at lave ny galdesyre i stedet for bare at genbruge. Det bruger kroppen normalt et nyt kolesterol til, og det er derfor, at det sænker kolesteroltallet. Men det er et uspecifikt stof, som også binder sig til andre ting, f.eks. medicin. Og PFOS«.
Ann Lyngberg læste videre på PubMed om stoffet og fandt et regelret rotteforsøg med forsøgsgruppe og en kontrolgruppe. Det viste god effekt.
Hun fandt også et epidemiologisk studie, hvor de har taget blodprøver på 56.000 mennesker, hvor der er 36, der har taget colestyramin og havde meget lave tal for PFOS – 1,26 – hvor de andre havde 19 ng/ml. Og de havde drukket det samme drikkevand.
»Er det en tilfældighed? Det kan også være, at dem, der har taget colestyramin, spiser anderledes, eller at det skyldes sygdom. Men det er en indikation på, at noget bør undersøges. Man kan ikke sige, at der er en effekt, men det er værd at undersøge«, siger Ann Lyngberg.
Ubesvarede spørgsmål
Selvom borgerne har fået svar på deres prøver, er detektivarbejdet langtfra slut. Paula Hammer kan komme i tanke om flere ubesvarede spørgsmål.
Virker stoffet? Hvad med screening? Hvordan rådgiver vi ammende?
Spørgsmålet om mængden af monitorering fylder også.
»Lige nu er vores akilleshæl, at vi ikke ved det. Kolesterol ændrer sig ikke fra måned til måned. Undersøgelserne skal sættes i system, og vi skal finde en balance, hvor vi tager godt hånd om de her mennesker, fordi de har en angst. Samtidig skal vi ikke tage flere blodprøver, end der giver mening. Hver gang man får det taget, bliver man bekymret«, siger Ann Lyngberg
Lægerne på Holbæk Sygehus skal finde ud af, hvad de reelt har behov for.
»På den ene side mener jeg godt, at vi kan tage den beslutning. Vi er vant til afvejninger. Vi får mange forskellige inputs og laver samlet afvejning. På den anden side vil vi stå stærkere, hvis vi fik en reel faglig diskussion, og derfor har vi besluttet at nedsætte en ekspertgruppe. Vi har inviteret Philippe Grandjean og Tina Kold Jensen fra Syddansk Universitet, Lisbeth E. Knudsen og John Brodersen fra Københavns Universitet. Svenskerne skal også med, fordi de har haft en lignende sag, samt en patientrepræsentant. Vi skal have en snak om, hvordan vi rådgiver de gravide, de ammende, og hvordan vi laver opfølgende undersøgelser«, siger Ann Lyngberg.
Er det, fordi I regner med, at det ikke er sidste gang, det her sker?
»Nej. Det er ikke vores opgave. Det er, fordi vi prøver at tage godt hånd om de patienter, vi har«, siger Ann Lyngberg.
Ekspertgruppe
Et muligt medlem af en fremtidig ekspertgruppe, Philippe Grandjean, er professor i miljømedicin og har fungeret som vidensbank for lægerne i Holbæk under hele forløbet. Han har tidligere rådgivet bl.a. Den Europæiske Fødevaresikkerhedsautoritet og amerikanske myndigheder om PFAS, og i en periode har han talt med Holbæk-lægerne hver dag, fordi der var så mange ting, de skulle tage stilling til.
Han tøver ikke med at kalde sagen i Holbæk for en skandale og hilser en ekspertgruppe velkommen. Men den skal være national og helst under et ministerium eller myndighed.
»Hvorfor er det en afdeling på Holbæk Sygehus, der skal stå for det? STPS er villige til at deltage som observatører, siger de. Der begynder jeg at tvivle på, om STPS har forstået, hvad det her går ud på. Der foregår en screening i de andre regioner, og vi har brug for nogle oppefra i systemet, som kan fare frem og sikre, at berørte personer bliver undersøgt og får taget blodprøver og bliver fulgt op. Det er fint, at der er en ekspertgruppe, men jeg er nervøs for, om det så bliver opfattet som et lokalt problem i Korsør. Ud fra mit kendskab til problemer i andre lande er det her ikke kun et problem med brandskum og kun i Korsør, og det er en for stor opgave at pålægge en afdeling på et regionalt sygehus og være afhængigt af et lokalt budget«, siger Philippe Grandjean.
Lange svartider
Philippe Grandjean var ikke forberedt på at kaste alt andet til side, da han blev involveret og bedt om at bistå afdelingen i Holbæk.
»Det var helt oplagt, at vores laboratorium skulle analysere blodprøver, så vi stod på hovedet for at få det til at lykkes. Vi kører projekter, der er finansieret af det amerikanske sundhedsministerium og den amerikanske sundhedsstyrelse, men vi fik analyseret først de to gravides blodprøver og derefter resten af prøverne. Vi nåede det inden sommerferien«, Siger Philippe Grandjean.
Det skulle dog vise sig, at det var et detektivarbejde i sig selv at få lov til at rapportere resultaterne, og derfor tog det tre uger, før borgerne fik svar i august 2021.
»Vores afdeling er en del af et statsligt universitet, og vi må ikke uden videre påtage os den slags opgaver, fordi der er regler om, at vi ikke må udøve ulige konkurrence over for kommercielle firmaer, som kunne have en interesse i at bruge deres laboratorie til at hjælpe f.eks. en regional afdeling på Holbæk Sygehus. Derudover var der problemer med persondata. Vi valgte derfor, at vi ikke ville vide, hvem der er hvem; vi har kun en kode. Derefter rapporterede vi til Region Syddanmark, som via et tværregionalt samarbejde rapporterede videre til Holbæk«, fortæller Philippe Grandjean og griner lidt forbløffet.
Han tilføjer:
»Vi ved heller ikke, hvordan vi bliver honoreret for at have lavet de mange analyser. Universitetet siger, at vi ikke bare må sætte en lav pris, fordi vi så går i konkurrence med private laboratorier«.
Ingen procedurer
Han peger på, at forureningen med fluorstoffer er global, i USA drikker over 100 millioner amerikanere vand med forhøjede mængder.
Men selvom problemet er velkendt, findes der ikke procedurer, når der opstår miljøproblemer her i landet. De falder nærmest mellem flere stole. Det skulle gerne virke lynhurtigt og effektivt, så der også kan laves planer og beregninger, og sådan at laboratorierne bliver betalt for udgifterne.
»Der er vi bagud. Det er et problem, som i virkeligheden er forudsigeligt – brandskolen i Korsør ligger på en bakke, og det er helt oplagt, at der måtte være et problem. Vi har ikke et system, der kan analysere blodprøver, og som kan sørge for, at der kommer den rigtige lægelige opfølgning. Der er USA foran, selvom meget af sundhedsvæsenet derovre er privat«.
Selvom Philippe Grandjean har årelang erfaring med lignende sager fra især udlandet, gør sagen indtryk.
»Det er urimeligt, at vi i et velstående samfund belaster vores borgere med giftstoffer, uden at vi informerer dem om på forhånd, at der kan være en eksponering. Måske endda får deres accept og giver dem en form for kompensation og følger op eller monitorerer. I denne sag var der to gravide kvinder, der fik at vide, at de havde en masse giftstoffer i kroppen, og at det ville blive overført til fosteret og være i modermælken. Det er en stressende og chokerende oplysning at få ind ad døren. Og det er svært som læge. Når man kommer med en dårlig diagnose, plejer man også at have et behandlingsforslag. Vi har ingen etablerede procedurer for, hvordan vi skal få stoffet ud. Ellers bliver det i kroppen i mange år«.
STPS: Et politisk spørgsmål
STPS skriver i en mail til Ugeskrift for Læger, at deres bemyndigelse ifølge Sundhedsloven er at rådgive statslige, regionale og kommunale myndigheder i hygiejniske, miljømæssige og socialmedicinske forhold.
»Det vil sige, at regioner og kommuner kan henvende sig til styrelsen for rådgivning i forhold til konkrete spørgsmål. Styrelsen for Patientsikkerhed er således en rådgivende instans i denne sag og i miljøsager generelt. Dialog, udredning og behandling af patienter varetages af det behandlende sundhedsvæsen. Styrelsen har ikke kompetence i tilrettelæggelse af konkrete behandlingsforløb. Derfor er vi kun inviteret med i ekspertgruppen som observatør«.
#GALLERY
Fakta
