»Hvis de har brækket armen, er det ikke nok at løfte op i T-shirten«Dorte Lydum Senning, socialpædiater
»Send dem ind. Indlæg dem«.
Sådan siger socialpædiater og afdelingslæge Dorte Lydum Senning fra Center for Børn udsat for Overgreb (CBO) på Aarhus Universitetshospital. Hun har lige fortalt om et forældrepar, hvis baby har skreget hver nat i seks måneder. Den baby er i højrisiko for at blive udsat for vold af forældrene – simpelthen fordi mangel på søvn sender mennesker helt ud til eller langt over kanten, forklarer hun.
»Vi har haft en sag, hvor forældrene faktisk havde søgt lægehjælp gentagne gange, men de kom ingen vegne. De endte med at ruske deres baby«.
Når børn bliver udsat for vold, er der en række røde flag, som læger skal reagere på, siger praktiserende læge i Grenaa Hans Christian Kjeldsen. Han sidder i dagens anledning om samme bord som Dorte Lydum Senning på CBO.
Retsmediciner Lise Frost fra Institut for Retsmedicin på Aarhus Universitet sidder der også. I lokalet er der også en lille briks i børnestørrelse, et apparat til undersøgelse af børns underliv, legetøj og sæbebobler. Det er her, både Lise Frost og Dorte Lydum Senning ser de børn, som man har mistanke om har været udsat for vold og seksuelle overgreb.
Dorte Lydum Senning diagnosticerer og behandler børnene, Lise Frost dokumenterer og sikrer spor ved politianmeldelse, og praktiserende læge Hans Christian Kjeldsen har indimellem, ligesom mange andre praktiserende læger, en nagende mistanke og har god erfaring med at hente hjælp og sende videre.
De tre har sammen en mission om at hjælpe endnu flere børn, som er udsat for vold, og har sagt ja til at fortælle om barnets vej gennem systemet, og hvordan læger kan reagere på de røde flag.
En undersøgelse fra Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet og CBO fra 2018 viser, at 74% af de praktiserende læger én eller flere gange har haft en mistanke om overgreb, 23% angiver, at de har undladt at lave underretninger. 61% undlader at lave underretning på grund af usikkerhed om diagnosen.
Rapporten Fysisk vold og seksuelle overgreb mod børn fra VIVE fra 2021 beskriver, at 17% af de danske unge har været udsat for fysisk vold af forældrene gennem det seneste år. 5% bliver udsat for langvarig og/eller mere alvorlig vold. Ifølge de unge, der har været udsat for vold, er det kun hver tiende, der kommer i kontakt med nogen fra kommunen, f.eks. en sagsbehandler eller en sundhedsplejerske, konkluderer rapporten.
Forfatterne omtaler flere studier, der viser, at børn ikke fortæller lægen om volden, blandt andet en norsk undersøgelse fra 2019. Halvdelen af de voldsudsatte børn troede ikke, at lægen forstod, hvad de havde været udsat for, lyder det i VIVE-rapporten.
Omkring 1,5% af danske børn og unge har været udsat for seksuelle krænkelser i familien. Den fysiske vold er derfor det, flest læger vil støde på i løbet af deres lægeliv, og det gælder alle læger lige fra øjenlæger, endokrinologer og læger i skadestuerne og i almen praksis, siger Lise Frost.
»De små børn kan ende med at dø, og de kan ikke selv forklare, hvad der er sket, så der skal vi være deres talerør. Vi skal se de røde flag i forhold til, hvad der bliver fortalt, og hvad vi finder. Et blåt mærke kan være nok til, at man skal blive bekymret. Det kan sagtens opdages i praksis ved en børneundersøgelse eller til noget helt andet«.
Der er også nogle tilfælde, hvor de røde flag ikke er helt lige så oplagte, påpeger Hans Christian Kjeldsen. Læger skal vide, hvornår de skal agere på deres egen usikkerhed.
»Ligesom vi ved i almen praksis, at vi skal reagere på syv kilos uforklarligt vægttab, skal vi også reagere på vores mistanke om vold«.
Dorte Lydum Senning nævner igen babyen, der har skreget i seks måneder.
»Det er okay at indlægge til observation, uden man helt ved, hvad der er galt. Barnet skriger, og det er en kæmpe belastning«.
»Nogle gange fortæller de historien én gang, så lukker de i. Og så skal det helst være de rigtige, der har hørt den«Dorte Lydum Senning, socialpædiater
Mistanken kan komme, når noget stikker ud, forklarer Hans Christian Kjeldsen. Det kan være læsioner på steder, hvor de ikke burde være.
Nogle gange kommer barnet ofte til lægen med mange forskellige symptomer og skader. Ofte passer sygehistorien ikke rigtigt. De blå mærker er opstået uforklarligt eller usandsynligt.
De alvorlige overgreb er ikke særligt hyppige, så læger skal kunne se dem, når de er der. Det er mønstergenkendelsen, eller når det falder uden for mønsteret og ikke stemmer.
»Hvis et barn er kommet til skade på en mystisk måde, kan man blive mistænksom. Det kan også være de drypvise henvendelser hos os og på skadestuen med små og store skader. De enkelte skader kan være sandsynlige nok, men sammensuriet af dem gør, at vi skal tænke lidt anderledes«, siger Hans Christian Kjeldsen.
Hvad med de børn, der ikke kommer til f.eks. børneundersøgelser og ikke møder op til aftaler?
»Ja, lige der kunne man ønske, at der var tættere kontakt mellem det kommunale og almen praksis. Der er ikke automatisk udveksling af oplysninger. Vi får nogle gange bekymringshenvendelser fra kommunen, men det er en svaghed ved systemet,« siger Hans Christian Kjeldsen og peger på, at PLO har haft fokus på det overenskomstmæssigt, og der er kommet en speciel ydelse for at kalde børn ind, som ikke kommer til børneundersøgelse. Når de endelig kommer, skal man være ekstra opmærksom.
Hvis der er tegn, og læger er i tvivl, kan læger tage kontakt til centre som CBO. I den anden ende af røret kan det være Dorte Lydum Senning, der svarer. Hun får en del af den type opkald og besvarer også opkald fra bagvagten derhjemme.
»Mange ringer til bagvagten, men det er bedre at ringe til en socialpædiater, for det er ikke alle bagvagter, der er lige erfarne. Jeg får ikke ret mange opkald, hvor jeg tænker, at børnene skal ind. Jeg tænker ofte, at de skal lave en underretning. Og så skal den ligge i kommunen«.
Typisk handler opkaldene om bekymrende udsagn, hvor lægen ikke har fundet noget specifikt på barnet, siger socialpædiateren.
Lise Frost påpeger, at mange læger egentlig bare ringer for at få faglig rygdækning og få bekræftet, at de bør lave en underretning. Og det kan være det helt rigtige at gøre, for kommunen har måske fået flere underretninger på det samme barn, og underretningen fra lægen kan være udslagsgivende for, hvad kommunen stiller op med sagen.
På de højtspecialiserede steder som CBO laver lægerne et udredningsprogram for børn, som er viderehenvist fra andre sygehuse.
Det program er målrettet de helt små børn under to år, forklarer Dorte Lydum Senning. Lægerne undersøger barnet grundigt, tager røntgen af totalskelettet for at se, om der er brud. Det gentager de altid efter 14 dage, for hos de små kan der være brud, de ikke umiddelbart kan se. Det er ikke helt sjældent, at lægerne først har et normalt røntgenbillede af totalskelettet og finder et brud 14 dage efter, da det er knoglehelingsprocessen, der kan ses.
De laver også altid øjenundersøgelse. Den skal laves hurtigst muligt. Hvis barnet er blevet rusket, kan der nemlig komme blødninger på nethinden, og de blødninger kan forsvinde i løbet af få timer.
Dernæst laver lægerne en MR-skanning af hjernen for at se, om der er blødning. De tager blodprøver og kigger efter, om blodet ikke størkner, som det skal, så barnet måske bløder mere, end man ville forvente af et lille traume.
»Og vi kigger også på, om barnet har noget, der ligner en knoglesygdom, så det har lettere ved at brække sine knogler. Røntgenlægerne kigger efter, om knoglerne ser rigtige ud i deres opbygning, om noget ligner knogleskørhed«, forklarer Dorte Lydum Senning.
Hvis barnet bliver indlagt med kraniebrud og er ukontaktbar, og hvis man hurtigt kan regne ud, at barnet ikke kan have faldet sig til det, kommer Lise Frost ind i billedet.
Sygehuslægerne laver en underretning til kommunen, og kommunen laver en politianmeldelse. Lise Frost bliver kun involveret, hvis der er en politianmeldelse.
Lise Frost undersøger også barnet for blå mærker, brænde- og bidemærker. Det, der er på huden. Og det er en væsentlig pointe, siger hun.
»Vi har hele huden til at undersøge. Alle læger kan tage tøjet af børnene i forbindelse med en undersøgelse, og det giver meget information. Både i forhold til mistrivsel og vanrøgt: Kommer de i bad? Har de ren ble, får de børstet tænder, har de ubehandlet børneeksem over det hele? Sådan nogle helt generelle lægefaglige ting«.
Det med tøjet gentager alle tre læger flere gange i løbet af interviewet:
»Hvis de har brækket armen, er det ikke nok at løfte op i T-shirten. Det er fint lige at få tøjet af og lytte på hjerte og lunger. Det er der ingen, der undrer sig over, for alle har set læger gøre det«, siger Lise Frost.
Hvis der gemmer sig blå mærker, er placering af skaderne er helt central. Mønster i hovedet, mærker på ørerne eller et blåt mærke på de bløde områder af kinderne kan afsløre et fast tag om kæben.
»Det er så svært at slå sig på øret ved fald. If you don’t cruise you don’t bruise«, siger retsmedicineren.
»Ligesom vi ved, at vi skal reagere på syv kilos uforklarligt vægttab, skal vi også reagere på vores mistanke om vold«Hans Christian Kjeldsen, praktiserende læge
Samspillet med barnet er også en del af Lise Frosts observationer. Nogle ting er svære at dokumentere. F.eks. når de opnår for meget kontakt, og barnet krammer hende, når de er færdige, eller sætter sig på skødet.
»Det kan være helt grænseoverskridende for mig, for vi kender jo ikke hinanden. Vi er måske kun sammen 1-2 timer. Det kan være svært at formidle, hvad det egentlig er, jeg er bekymret for. Men det handler om den seksualiserede adfærd, en ukritisk tilgang til andre mennesker, og det, at de ikke har den aldersvarende forbeholdenhed«.
Observationerne går altså ikke kun på selve den kliniske undersøgelse, de starter, når barnet kommer ind ad døren, og man ser også på, hvordan barnet opfører sig.
Lise Frost peger på den lille briks i rummet.
»Hvis en pige f.eks. bare lægger sig på briksen og spreder benene og siger ,det har jeg prøvet før’, bliver jeg selvfølgelig mistænksom«.
Dorte Lydum Senning skriver i journalen, om forældrene er omsorgsfulde, om de reagerer relevant.
»Vi skal fodre socialforvaltningen med vores observationer. Jeg vil skrive, hvis barnet giver mig et kram, eller hvis mor er afledt af sin mobiltelefon, når hun ammer barnet, og aldrig har øjenkontakt. Det er også enormt bekymrende. Det er en del af det samlede billede«.
Det er ikke nødvendigt at oversætte og skrive, at det er påfaldende, at barnet sætter sig på skødet af en, siger Hans Christian Kjeldsen.
»For det kan alle se. Vi kan godt tolke. Ligesom alle læger kan forstå betydningen af ordet ,angiveligt’«.
Dorte Lydum Senning overvejer nøje hvert et ord, for ordene kan få strafferetlig betydning.
»Jeg vil ikke skrive noget, der får en retssag til at gå i den anden retning. Hvis Lise og jeg ser et barn sammen, skriver jeg, hvad jeg har set. Men jeg beskriver ikke skaderne. For jeg vil ikke risikere, at jeg skriver én ting, og Lise skriver noget andet, for så holder den måske ikke i retten, og der kan sås tvivl«.
Selvom Institut for Retsmedicin ligger dør om dør med CBO, kan Dorte Lydum Senning ikke selv bestille en retsmedicinsk undersøgelse ved Lise Frost. Det er kommunen, der anmelder. Lægerne kan godt lave en anmeldelse, men gør det meget sjældent. Deres rolle er at diagnosticere og behandle børnene.
»Vi er ikke en politimyndighed og skal ikke pege på, hvem der har gjort hvad og lave detektivarbejde. Og det gør vi også meget ud af at fortælle forældrene. Vi har ingen indflydelse på det videre forløb. Hvis barnet bliver fjernet, har det ikke noget med os at gøre«, siger Dorte Lydum Senning.
Er det i praksis nogle gange svært altid at fokusere på diagnostik og behandling, når I står med så sårbar en patientgruppe og kan se, at faren måske udsætter barnet for vold?
»Ja, det kan være svært følelsesmæssigt, men det er helt vildt vigtigt, at vi holder tungen lige i munden og sørger for at holde os objektive«, svarer Dorte Lydum Senning og sætter håndfladerne mod hinanden lige over bordet.
»Det er ikke os, der mistænker en far. Vi tager barnet ind og undersøger det. Nogle gange får vi et barn ind, som vi først troede fejler noget somatisk og alligevel finder vi ud af, at skaden er påført. Nogle forældre virker opfarende og pressede og sårbare, mens andre virker søde og rare. Men de søde familier kan lige så godt have udsat deres barn for noget. Vi får nogle gange unge ind med nogle lidt større skader, og når man går tilbage i journalen, kan man se, at der har været flere skadestuebesøg tidligere. De har bare ikke undret sig over det i skadestuen«.
Læger kan godt sige til forældrene, hvis de ikke synes, at historien om, at barnet er snublet, hænger sammen med det bækkenbrud de ser, uden det bliver konfrontatorisk, fortsætter hun.
Hans Christian Kjeldsen supplerer:
»Vi kan undre os, men vi afhører ikke. Vi beskriver tingene, som vi ser dem. Det gør vi hele vejen igennem, selvom vi også får lyst til at spørge mere ind til, hvordan det skete, hvis den umiddelbare forklaring virker underlig. Men det er ikke vores opgave«.
Dorte Lydum Senning kan også få lyst til spørge ind – særligt til barnet selv, men:
»Hvis der kommer et barn ind med blod i trusserne, spørger vi forældrene, hvad der er sket, vi spørger ikke børnene. Vi ved, at politiet kommer ind over. Vi skal ikke have induceret noget i barnet eller have gjort barnet træt af at fortælle historien. Nogle gange fortæller de historien én gang, så lukker de i. Og så skal det helst være de rigtige, der har hørt den«.
Det kan godt lade sig gøre at spørge ind, uden det virker anklagende, påpeger Lise Frost. Nogle gange er læger nødt til at spørge, om nogen kan have gjort noget ved barnet. De kan forklare, at det er meget mere sandsynligt rent statistisk, end at barnet pludselig har fået en eller anden sjælden glasknoglelidelse.
Barnets situation overstiger ofte lægens vildeste fantasi, siger Lise Frost. Hvis læger spørger ud fra deres egen referenceramme, mister de detaljer.
Hun nævner et eksempel med et barn, der elskede at gå i skole.
»Jeg spurgte en lille pige, om hun godt kunne lide at gå i skole, fordi hun havde gode veninder eller gode lærere? Nej, svarede hun. De drillede hende og syntes, hun lugtede og var beskidt. Og lærerne var ikke gode. Jeg stillede kun lukkede spørgsmål. Jeg skulle bare have startet med at spørge hende, hvorfor hun godt kunne lide at gå i skole«.
Svaret var nemlig, at hun kunne spise af de andre børns madpakker i frikvarteret, og det var det eneste tidspunkt på dagen, hvor hun fik mad. Derfor var hun glad for at gå i skole. Og det havde Lise Frost aldrig forestillet sig, siger hun.
»Jeg undersøgte hende fra top til tå, og det kunne alle have gjort for længst. Alle hendes tænder havde karies. Jeg spurgte hende, hvor tit hun børstede tænder – igen ud fra min referenceramme. Hun kiggede på mig med et blik, hvor jeg lige så godt kunne have spurgt hende, hvor tit hun tager til månen. Hun vidste ikke, hvad jeg spurgte om. Hun havde ingen tandbørste«.
Dorte Lydum Senning tilføjer:
»Og så er der andre, der ikke børster tænder, fordi noget andet er blevet presset ind i munden på dem, og de ikke kan holde ud, at noget skal derind. Og det er ikke altid, at de lige fortæller det«.
Når det er så svært at forestille sig, er det vel også svært at opnå erfaringen i at se de røde flag?
»Ens viden omkring det, og hvor anderledes det kan være, kan allerede rykke noget. Man skal vide, at alt er muligt, og at man skal stille sine spørgsmål åbent«.
At stille sine spørgsmål åbent er også en pointe i VIVE-rapporten. Voksne omkring barnet skal skabe »døråbninger«, som kan hjælpe barnet til at fortælle om volden eller overgrebet. En døråbning skaber mulighed for at udforske, hvilke udfordringer barnet oplever, så barnet begynder at fortælle, lyder det i rapporten på baggrund af norsk forskning.
Praktiserende læger kan være bekymrede for, om man mister en skrøbelig kontakt med familien, hvis man underretter, men at undlade at handle på mistanke om overgreb på et lille barn er meget mere alvorligt, så den må man æde, mener Hans Christian Kjeldsen.
Det kan også være, at alliancen bliver styrket af det.
»Det kan være, at moren kommer ofte og sender små signaler til mig, og hvor jeg på et tidspunkt erkender, at jeg ikke kan få historien til at hænge sammen, og vi må få nogle flere til at se barnet. På den måde støder jeg ikke moren fra mig, jeg allierer mig med hende. Og jeg har oplevet, at det netop var det, de ønskede. Der kan være vold i familien, og det kan være svært at sige for hende«.
Dorte Lydum Senning skal også have en alliance med forældrene.
»Når vi kigger på de klagesager, vi får, handler de om, at familierne ikke føler sig ordentligt informeret. Og de klager over ventetid. Vi spiller med fuldstændig åbne kort. Vi fortæller, når vi ringer til Socialforvaltningen, hvordan vi undersøger, og hvad vi kigger efter. Som regel får vi en god alliance«.
Hvorfor klager de så?
»Usikkerhed. Følelsen af at komme ind på den måde, alle sidder og venter, og de aner ikke, hvad der skal ske. Ligesom med anden patientbehandling gælder informeret samtykke. Vi fortæller alt, hvad vi gør. De får på skrift, hvad undersøgelsesprogrammet går ud på«.
Så I tager ikke klagerne så tungt?
»Der er nogle, der altid vil klage. Det er desværre et vilkår i vores arbejde. Vi skal være meget pædagogiske. Det er det vigtigste for alle børnelæger. Hvis vi ikke har forældrene med, kan vi ikke undersøge. Det gælder også i almen praksis og ved de retsmedicinske undersøgelser«.
I undrer jer, I afhører ikke, men nogle forældre kan måske føle sig anklaget – kan konfrontation påvirke lægers tilbageholdenhed i forhold til at underrette?
»Sagerne ligger i et spektrum«, svarer Hans Christian Kjeldsen og erkender: »Det er nemt nok at sidde her og snakke om, at vi altid skal varetage barnets tarv, og det tænker jeg, alle læger ønsker. Situationen med barnet, der har skreget i seks måneder, er ikke nem. Det er først tydeligt, efter forældrene har rusket det, at man burde have handlet. Og det burde man åbenlyst have gjort i den sag set i bakspejlet. Det vigtigste er, at man reagerer, hvis man undrer sig, og der er noget, der ikke passer sammen«.
Fakta
