Læger skal sige fra

Det seneste halve år har der været flere eksempler på, at læger har stået frem og peget på kritisable forhold i sundhedsvæsenet. Det har været mangel på psykiatriske sengepladser, for lange kræftventetider og akutbiler uden læger. Alle eksempler på problematiske forhold, som læger har peget på. Men det er langtfra reglen, at arbejdspladsen er parat til at lytte og tage kritikken op. Det er endt med, at problemerne er blevet taget op i pressen, hvor læger har udtalt sig, fordi de påkalder sig en ytringspligt. Det er ikke nødvendigvis lykken at ende i pressen, for det kan føre til ballade i form af diskussioner med ledelsen om ytringsfrihed og loyalitet, og det kan løbe løbsk i pressetumult. Det kan godt afskrække læger fra at stå frem med deres kritik, hvad enten det er internt eller offentligt.

Men ser man juridisk på det, kan der i særlige situationer være en ytringspligt, påpeger professor, dr. jur, Mette Hartlev:

»Som offentligt ansat har man fx pligt til at sige fra over for ulovlige ordrer, og vil skulle orientere op i systemet, hvis man bliver pålagt at tilsidesætte loven - for eksempel hvis man på en afdeling får besked om, at man ikke skal overholde ventetidsgarantier. Selvom man ikke har fået en ulovlig ordre, kan man også være forpligtet til at ytre sig for selv at undgå ansvar - fx hvis de ressourcemæssig forhold på en afdeling er så dårlige, at man ikke kan udføre sit arbejde på en måde som holder sig inden for rammerne af lægens ansvar til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.«

I andre tilfælde er ytringspligt ikke et juridisk begreb, men et etisk princip, siger hun:

»Der kan være ytringspligt som et etisk princip, idet den enkelte kan have et ansvar, der rækker ud over ansættelsesforholdet.«

Det svarer godt til Lægeforeningens etiske retningslinjer, som i paragraf 12 siger:

»En læge, der bliver opmærksom på forhold, som lægen opfatter som sundhedsfagligt uforsvarlige, bør tilkendegive sin mening herom ved underretning af tilsynsmyndigheden samt ved deltagelse i den offentlige debat«.

Der er med andre ord masser af opbakning at finde for læger, hvis de finder ud af, at noget er rivende galt og vil gøre opmærksom på det. Men det er en stenet vej, som eksemplerne her vil vise. Det kan ende med, at læger får lyst til at gradbøje deres ytringspligt en anden gang.

I denne som i andre artikler om emnet ytringsfrihed har Ugeskriftet oplevet, at læger har fortrudt deres medvirken og trukket citater tilbage.

Kræftgarantien ikke overholdt

Omkring årsskiftet kom det frem, at ventetiderne på forundersøgelse og operation for bl.a. bugspytkirtelkræft ikke blev overholdt. Det til trods for, at patienterne har en lovbefalet garanti for maksimale ventetider. Det er et politisk mål, som der er sat mange millioner kroner af for at overholde. Og der var altså tale om ulovligheder, som de ansvarlige ikke fik fjernet.

Historien om, hvordan sandheden om ventetiderne kom ud i den store offentlighed, illustrerer meget godt ytringsfrihedens brogede kår på en stor offentlig arbejdsplads med voldsom politisk styring.

Flere læger vidste godt, at behandlingsgarantierne ikke altid blev holdt. Blandt andet blev de overskredet til forundersøgelse og behandling for bugspytkirtelkræft på Odense Universitetshospital (OUH). Det stod sort på hvidt i Dansk Pancreas Cancer Gruppes registreringer. Det fremgår af artikler og citater, bl.a. fra DMCG-formand Torben Palshof, at afdelingsledelsen på det pågældende hospital var orienteret.

Torben Palshof, der er formand for DMCG (Danske Multidisciplinære Cancer Grupper, som bugspytkirtelkræft-gruppen er en del af) lagde tallene frem på et møde i Kræftstyregruppen i november.

Via Kræftens Bekæmpelse greb pressen fat om sagen - i massivt omfang. Det udviklede sig til lokale og nationale »krige« mellem fagfolk. DMCG skyndte sig at holde et møde, hvor man enedes om at udrede faglige stridigheder internt og ikke at udtale sig yderligere til pressen. I det perspektiv udviklede sagen sig dårligt - det var ballade for åbent tæppe, som man ikke havde lyst til.

Ledende overlæge skiftet ud

Men sagen handler også om lægers pligt til at sige fra, hvis noget er galt. Efter Ugeskriftets oplysninger blev afdelingsledelsen på Kirurgisk Afdeling på OUH også orienteret. Men der skete ingenting. Nu har regionen fjernet den tidligere overlæge, og en ny er netop trådt til.

Det er Per V. Andersen, som på spørgsmålet om, hvad man som ledelse bør gøre, hvis man får at vide, at ventetidsgarantierne ikke bliver overholdt på afdelingen, svarer:

»Sige til læger og andet personale, at de skal tilbyde patienterne omvisitering. Hvis der er for lav kapacitet, må man vurdere, om noget kan lægges om, eller om der skal prioriteres anderledes. Hvis der ikke er de nødvendige resurser på afdelingen, må man henvende sig til direktionen«.

Han tilføjer: »Det er i øvrigt også, hvad vi nu er i gang med«.

Problematisk at sige fra

Det var ikke første gang, at Torben Palshof fik kendskab til kritisable forhold på en afdeling. Det sker, når man er formand for DMCG. Derfor ved han også, at det kan være problematisk for læger at sige fra, hvis ledelsen ikke er interesseret i en sådan dialog:

»Det kan være en ømtålelig sag. Det er flot nok at sige, at læger har oplysningspligt. Men det kan blive problematisk for den person, der siger noget, hvis systemet ikke forventer, at man gør det. Så er det måske, at pligten for alvor træder i kraft, og man går offentligt ud, fordi systemet ikke gør noget«.

Torben Palshof sidder som formand i en anden stol og gik til Kræftstyregruppen med de dårlige ventetidstal.

»Jeg kunne se, at der var et vedvarende problem med ventetiderne på visse områder. Selv om man forsøgte, blev der ikke skabt afgørende forbedring. Jeg vidste, at informationerne var rigtige, og det blev aktuelt at fremægge det på et møde i Kræftstyregruppen, hvor der skulle vedtages nye pakkeforløb«.

Han oplyser, at det ikke var hverken ham eller hans organisation, der efterfølgende informerede pressen.

»Det skal ikke være i pressen, at sådanne sager skal køres. Det vil kunne skabe utryghed blandt patienterne. Det skal klares på de interne linjer. Men de store forandringer sker dog som regel i kombination med et eksternt pres«.

Torben Palshof vurderer, at sagen har fået et positivt efterforløb:

»Sagen viste, at de regionale ledelser ikke i alle tilfælde var godt nok informeret. Det er der nu rettet op på, idet der er kommet et regelsæt om at sende informationer - stafetten - videre. Helt oppe i toppen, hvor regionsdirektørerne er forpligtede til at indberette ventetider. På afdelingsniveau betyder det, at der ikke er behov for at råbe det ud over hustagene, men man kan gå til afdelingsledelsen med en forventning om, at det ikke går i stå i systemet. Jeg tror, at der er kommet mere åbenhed og lydhørhed sammen med pligten til at ledelseslagene informerer videre, når det er vigtigt«.

Psykiatrien Region Hovedstaden

A t der er grund til at fokusere på ledelsens modtagelighed over for kritik, viser også en sag fra Region Hovedstaden Psykiatri. Denne forsøgte at blande sig i indholdet i citater fra flere psykiatere, der medvirkede i en reportage i Ugeskrift for Læger, som skulle beskrive, hvordan det er at arbejde i psykiatrien som læge.

I en efterfølgende artikel beskrev Ugeskriftet problemstillingen og siden har regionen taget skridt til at tilskynde til større åbenhed i sin kommunikationspolitik.

Regionsdirektør Helle Ulrichsen skrev i et indlæg i Ugeskriftet:

»I sidste ende (er det) ikke blot reglerne, men kulturen, der betyder noget. Vi kan simpelthen ikke levere sundhed i verdensklasse uden med- og modspil fra spillerne på holdet«.

Og hvordan er det så gået siden? Det blev der hurtigt mulighed for at teste, da psykiatrien i januar blev genstand for pressens opmærksomhed i forbindelse med, at Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS) meldte ud, at der burde være 20 pct. flere psykiatriske sengepladser. DR lavede på den baggrund en undersøgelse, der viste, at et flertal af psykiaterne oplever, at patienter udskrives for tidligt fra sengeafdelinger. Derpå skrev en række ledende regionspsykiatere et åbent brev, hvori de erklærede sig for uenige i DPS' udmelding. Den faglige uenighed var åbenlys og blev udstillet i medierne.

Faglighed vs. politik

På det regionale plan var diskussionen ved at udvikle sig til en modsætning mellem politik og faglighed. Den modsætning kom direkte til udtryk i en fællesudtalelse, som medarbejderne i psykiatrien i Region Hovedstaden udsendte. Udtalelsen støttede DPS' holdning, hvorved medarbejderne gik i direkte clinch med deres klinikchef, som var en af medunderskriverne på brevet fra de ledende regionale psykiatere.

Henrik Nørbak, yngre læge og en af underskriverne bag udtalelsen, siger:

»Vi syntes, at det var relevant og på tide, at medarbejderne sagde noget i debatten om sengepladser - hvordan vi oplever det i dagligdagen. Derfor gjorde vi det«, siger han.

I brevet står, at medarbejderne oplever et »stort pres på sengeafsnittene og for hurtige udskrivelser«.

Der er endvidere en kritik af den politisk vedtagne virksomhedsplan på regionens psykiatriområde:

»Ifølge Psykiatriens egen virksomhedsplan for 2012. Så vidt vi er orienterede, foregår denne omlægning uden en forholden sig til, hvornår smertegrænsen er nået, og derfor ser vi på denne udvikling med bekymring. Vi ønsker, at man forholder sig mere kritisk til denne omlægning og mener, det må være en passende lejlighed at gøre det nu, hvor et stort antal psykiatere giver udtryk for at udskrive patienter for hurtigt«.

Mere åben direktion

Sådan skriver medarbejderne altså, selv om deres øverste chef i regionen, Peter Treufeldt, få måneder forinden sagde til Ugeskriftet:

»Det er, når man taler ud fra den platform, der hedder psykiatrien i Region Hovedstaden, at man er underlagt loyalitet« (UfL, nr. 47, 2011).

Om fællesudtalelsen sker på den regionale psykiatriske platform eller ej - der har ikke været repressalier over for brevets forfattere.

»Jeg har ikke oplevet negative konsekvenser af det i form af mails fra direktionen. Tværtimod har jeg efterfølgende haft en god dialog med vores klinikchef, Lars Søndergaard, som vi vel at mærke ikke er enige med«, siger Henrik Nørbak, der er ph.d.-studerende på Psykiatrisk Center Glostrup og tillidsrepræsentant for Yngre Læger. Han vurderer, at fællesudtalelsen ligefrem har haft en positiv og forbedrende effekt, det har ændret kulturen og skaffet mere åbenhed omkring en intern dialog på hans afdeling:

»Efter vi sendte udtalelsen, har jeg på det helt personlige plan oplevet, at der er mere intern dialog på tværs. Hører man på gangene, at der er uenighed eller kritik af noget, banker man på døren, og vi taler om det. Og ledelsen har sagt til os, at hvis der er noget, vi er utilfredse med, skal vi sige det. Ledelsen har givet udtryk for, at den ønsker, at vi drøfter uenigheder internt og ikke i medierne. Det oplever jeg ikke som en mundkurv eller som en irettesættelse: Jeg tolker det som et ønske om en dialog«.

Læger holder sig tilbage

Men man ændrer ikke en kultur i en håndevending. Der er stadig utryghed over for ledelsens indstilling. Det viste en forespørgsel fra TV-Avisen, som i forbindelse med undersøgelsen af psykiateres holdning til bl.a. psykiatriske sengepladser ønskede at lave en reportage om hverdagen på en psykiatrisk sengeafdeling i Region Hovedstaden.

Den i forvejen kendte psykiater Henrik Day Poulsen blev reportagens hovedperson. Han fortæller til Ugeskriftet:

»Jeg blev ringet op af TV-Avisen, der oplyste, at man havde forsøgt at få flere psykiatere til at optræde som hovedperson i indslaget. Men de havde angiveligt ikke turdet ,pga. ledelsen`. Men det har jeg ingen problemer med.

Jeg sagde ja og gjorde, som proceduren tilsiger: Jeg orienterede ledelsen, som ikke havde indvendinger, hvis jeg blot sørgede for, at der ikke var patienter på billederne, at der ikke blev filmet på konferencen og på afdelingerne. Ellers blev jeg ikke spurgt om, hvad indslaget gik ud på - jeg mener også, at de havde talt med Anne Lindhardt (klinikchefen) først«.

Dagen efter optagelsen skrev Day en mail til sine klinikchefer, hvor han informerede om indholdet.

»Det gjorde jeg, fordi jeg i Ugeskriftet havde læst en kronik af højesteretsdommer Jens Peter Christensen, hvori han skrev, at læger kan sige, hvad de vil som privatperson. Men hvis de udtaler sig på vegne af hospitalet, skal de orientere ledelsen. For mit vedkommende har det været et fint forløb«.

Han fik en mail som tak for orienteringen.

Han tilføjer: »Men jeg tror, at regionen er blevet mere bevidst om problemstillingen efter at Ugeskriftet tog hul på debatten«.

På spørgsmålet om, hvad hans samlede vurdering af debatklimaet i Region Hovedstaden er - om læger i regionen kan have en åben diskussion i offentligheden om for eksempel antallet af psykiatriske sengepladser, svarer han:

»Ja, en kendt person som mig kan godt - hvis de fyrer mig, vil de have en dårlig sag. Det giver mig desuden en vis frihed, at jeg har en privat praksis ved siden af«.

Fakta

En læge, som Ugeskriftet talte med i forbindelse med denne artikel, havde først indvilliget i at medvirke. Men fortrød senere med ordene:

»Jeg beklager, hvis det ødelægger en del af din artikel, men et eller andet sted så bekræfter det vel din arbejdstese vedrørende de betydelige problemer, som knytter sig til lægers udtalelser til pressen, eller når vi påpeger og sender et problem ,opad` i systemet«.

Litteratur: