Læger udskriver mindre morfin

Da tramadolsagen kørte i medierne sidste år og satte fokus på det stigende forbrug af morfinpræparater, fik de praktiserende læger for alvor øjnene op for problemet, siger Anders Beich, praktiserende læge og formand for Dansk Selskab for Almen Medicin.

»Sagen betød, at vi som praktiserende læger indså, hvor dårligt vi var informeret om, hvor afhængighedsskabende tramadol er. Det var med til at skærpe vores opmærksomhed på opioider generelt og tramadol i særdeleshed«, siger Anders Beich.

Nye tal fra Sundhedsdatastyrelsen viser, at de praktiserende læger tilsyneladende har ændret praksis. Antallet af personer, der får opioider som bl.a. tramadol som led i deres smertebehandling i mere end seks måneder, er faldet fra et stabilt tal på omkring 183.000 personer i perioden 2011-2016 til 170.000 personer i 2017. Med 85.000 patienter, der får tramadol, udgør de cirka halvdelen af de 170.000 langtidsbrugere i 2017, og selve forbruget af tramadol er på et år faldet fra 21 mio. DDD i 2016 til 19 mio. DDD i 2017.

Tramadol har været særligt i fokus, fordi præparatet tidligere blev betegnet som et svagt opioid, og patienterne – i modsætning til patienter med andre morfinpræparater – skulle ikke til konsultation hos den praktiserende læger for at få det udskrevet. Det blev lavet om den 1. januar 2017, fordi der kom fokus på, at tramadol var lige så afhængighedsskabende som andre morfinpræparater. Og sammen med den strammere kurs fra Styrelsen for Patientsikkerhed over for udskrivningen af morfin generelt er udviklingen vendt, siger Anders Beich.

»Vi har igennem mange år gjort for mange til langtidsbrugere af morfin, så jeg håber at udviklingen er et udtryk for, at vi ikke rekrutterer så mange brugere til puljen af langtidsbrugere. Og det er godt. Vi har forhåbentlig været bedre til at være restriktive over for at udskrive det til nye smertepatienter«, siger Anders Beich.

Også for personer, der har brugt opioider i over fem år, er tendensen den samme med et fald i perioden 2008-2017 fra 86.000 til 60.000, og hele udviklingen glæder Sundhedsstyrelsen, siger Casper Larsen, farmaceut i Sundhedsstyrelsen. »Vi kunne tidligere ikke forklare det bekymrende høje niveau i forhold til andre nordiske lande, men efter flere tiltag med bl.a. kurser og retningslinjer for lægerne, ændringen i tilgangen til tramadol og Styrelsen for Patientsikkerheds fokus på afhængighedsskabende lægemidler viser det markante fald nu, at lægerne har større opmærksomhed på området. De tager aktivt stilling til, om opioider er den rette behandling til patienter med kroniske smerter, og det skal lægerne også fortsætte med. Opioider er for langt de fleste patienter med kroniske smerter ikke et godt tilbud, fordi effekten ikke kan stå mål med bivirkningerne og risikoen for afhængighed«, siger Casper Larsen.

Han kan ikke sige, hvad det optimale tal for patienter, der tager opioider, er, men han mener, at lægerne fortsat skal have fokus på at få patienterne til at lære at leve med smerterne uden brug af opioider og i stedet fokusere på andre behandlingstilbud, bl.a. smertemestring og fysisk aktivitet.

»Målet for lægerne skal hele tiden være, om behandlingen giver mening for den enkelte patient«, siger Casper Larsen.

For restriktiv tilgang?

Med 170.000 langtidsbrugere og cirka 3.000 praktiserende læger giver det i gennemsnit over 50 langtidsbrugere til hver eneste praktiserende læge, og derfor fylder emnet meget for alle i almen praksis, siger Anders Beich.

»Det er godt, at vi har vendt udviklingen i langtidsbrugere, men de patienter, der i dag er langtidsbrugere, har vi stadig et problem med, for morfin er jo afhængighedsskabende og er svært at komme ud af, nærmest på linje med et heroinmisbrug. Derfor er den restriktive tilgang til opioider på den ene side god, men kan på den anden side være for restriktiv. Man er ikke nødvendigvis bare en dårlig læge, hvis man udskriver mange opioider, men det er man i Styrelsen for Patientsikkerheds lys, og desuden skaber den restriktive tilgang og fremmødepligt også, at patienterne føler sig mistænkeliggjort. Derfor ser jeg gerne, at der kommer bedre tværfaglige tilbud til i passende tempo at få afvænnet de mange langtidsbrugere for deres afhængighed«, siger Anders Beich.

Også Per Sjøgren, professor i palliativ medicin på Onkologisk Afdeling på Rigshospitalet, hejser advarselsflaget. Han har igennem mange år forsket i danskernes smertebehandling, og resultaterne viser overordnet, at opioidbehandling til kroniske smerter ikke giver bedre livskvalitet, bedre smertedækning eller øget funktionalitet. »Derfor er det umiddelbart fint, at antallet af langtidsbrugere falder, for mange kan sagtens leve uden«.

Problemet er, siger Per Sjøgren, at i den store gruppe af langtidsbrugere af opioider er op mod 20 pct. dybt afhængige, og det kan være en katastrofe, hvis de bliver afsluttet uden at blive trappet ud af misbruget.

Han henviser til udviklingen i USA, som i det seneste år har oplevet en decideret opioidepidemi, som har ført til dødsfald, overdoser og svær afhængighed. Og i visse dele af landet er der opstået et illegalt marked, netop fordi lægerne er begyndt at bremse hårdt op.

»En meget hård opbremsning kan give bagslag, for den danske udvikling kan dække over en for restriktiv tilgang fra lægers side, så patienter, der rent faktisk har brug for det, ikke længere kan få det via lægen og nu skubbes ud på det sorte marked som i USA. Patienter, som har brugt opioider i flere år, kan være dybt afhængige, og hvis de ikke er afvænnet af misbrugseksperter, vil de for alt i verden forsøge at skaffe stoffet andre steder. Og hvis det er tilfældet, vil vi om nogle år kunne se det i misbrugsstatistikkerne, at antallet af opioidmisbrugere stiger, for det er sket i USA og har fostret et illegalt marked«, siger Per Sjøgren og fortsætter:

»Pointen er, at opioider skal bruges til de rigtige patienter, og at lægerne skal være meget omhyggelige med ikke at stoppe behandlingen for hurtigt og for restriktivt for dem, som er i irrelevant behandling. Det vil bare skubbe patienterne ud i andre problemer«, siger han.À

Læs også: Smertelæge: »Patienter skal lære at leve med smerter«