Lændesmerter

I en tid hvor stort set alle strukturer og processer i kroppen kan visualiseres og bliver det, er det mærkeligt at måtte erkende, at vi fortsat kun kan synliggøre årsagen til smerterne hos ca. 20% af patienterne med rygsmerter, også selvom der i alle tilfælde kunne foreligge både konventionelle røntgenbilleder, CT, MR-scanning og myelografi (1). En endelig diagnose kan opnås hos de patienter, som har symptomer og kliniske fund i overensstemmelse med diskusprolaps eller spinalstenose, samt hos patienter med fraktur, benign tumor, malign lidelse, infektion eller inflammatorisk ryglidelse. I andre tilfælde kan vi kun udtale os om muligt og sandsynligt organisk grundlag for smerterne.

Dette skyldes:

– At såkaldte slidgigtforandringer er almindeligt forekommende og først og fremmest bestemmes af arv og alder. En tvillingeundersøgelse tyder på, at færre end 7% af de degenerative forandringer, som påvises ved MR-scanning, er betinget af fysisk belastning i arbejde og fritid. Man kan ikke se forskel på de slidgigtforandringer, som medfører smerter, og de slidgigtforandringer som ikke gør. Som hovedregel kan man heller ikke se forskel på de forandringer, som skyldes mekanisk overbelastning, og de forandringer, som skyldes arv og alder (2). Den kliniske undersøgelse kan i nogle tilfælde bidrage til vurderingen af, om slidgigtforandringerne medfører smerter.

– At diskusprolaps forekommer hos 20-40% og diskusprotrusion hos ca. 60% af befolkningen og således kan være tilfældige fund. Dårlig plads til en nerverod synes at være et mere afgørende fund (3).

– At rygsmerter formentlig ofte er betinget af en revne i discus som strækker sig ud i annulus. Den type forandringer ses hyppigere i degenererede end i normalt udseende disci (4), men kan kun ses ved diskografi, ikke ved CT, MR-scanning eller myelografi. Diskografi er en invasiv undersøgelse, som indebærer kontrastinjektion i mindst tre disci med samtidig registrering af smertereaktion. Det er en undersøgelse som ikke er alment tilgængelig i klinikken, og undersøgelsen anbefales ikke i de amerikanske retningslinjer for udredning og behandling af rygsmerter (1).

– At såkaldte funktionsforstyrrelser eller dysfunktioner er forandringer som kan påvises og behandles manuelt, men ikke visualiseres. At der foreligger den slags forandringer siger ikke noget om det patoanatomiske grundlag.

– At muskulær ømhed kan spille en rolle for rygsmerter. Men hvilken rolle ømhed af muskulaturen spiller er omdiskuteret, og det skyldes dels at muskulær ømhed ikke kan dokumenteres med nogen form for paraklinisk undersøgelse, dels at man ikke med sikkerhed kan afgøre om en påvist muskulær ømhed er sekundær til forandringer i columna eller er primær, dvs. er led i et regionalt eller diffust smertesyndrom.

– At rygsmerter i nogle tilfælde synes at komme fra facetled eller sacroiliacaled. Disse tilfælde er vanskelige at dokumentere, og de kliniske konsekvenser er usikre. Ideelt vil en diagnose kræve både diskografi og blindede blokader af facetled/sacroiliacaled.

– At kredsløbsinsufficiens formentlig i nogle tilfælde spiller en rolle, specielt ved kroniske rygsmerter (5). Spørgsmålet er endnu utilstrækkeligt afklaret, og der er indtil videre ikke indikation for angiografi på denne indikation, ej heller er der noget karkirurgisk behandlingstilbud.

Det er en udbredt opfattelse i befolkningen, at årsagen til rygsmerter kan findes, blot man bliver undersøgt grundigt nok. Som det fremgår af ovenstående, er dette ikke rigtigt, i hvert fald ikke i den forstand at årsagen kan visualiseres med almindeligt tilgængelige undersøgelsesmodaliteter. En god anamnese og klinisk undersøgelse vil i de fleste tilfælde, eventuelt ved hjælp af supplerende billeddiagnostik, kunne klassificere tilstanden som en specifik (ca. 20%) eller en non-specifik (ca. 80%) rygproblematik. Det er ønskeligt, at der opnås større enighed om subklassificeringen af non-specifikke rygsmerter.

Indtil da er det vigtigt, at patienterne er informeret om de begrænsede muligheder for præcis diagnostik. Det er vigtigt, hvad patienterne får at vide både i primær- og sekundærsektoren, idet det er påvist, at sygeliggørende patientinformation kan forværre forløbet (1). Patienterne vil generelt være bedre tjent med en omhyggelig klinisk vurdering med fokus på hjælp til håndtering af smerterne end med et ekstensivt udredningsprogram.

»Hjælp til håndtering« indebærer også fornuftig rådgivning om arbejde og fritidsaktiviteter. I dette nummer af Ugeskriftet er der to artikler som kan bidrage til, at grundlaget for rådgivning bliver bedre. Omskoling til siddende arbejde kan være en god ide. Den siddende stilling kan modificeres med forskellige typer rygvenlige stole og hæve-sænke-bord, og den siddende arbejdsstilling udgør ikke i sig selv en risiko for lænderygsmerter.

Litteratur