»Læren er, at man er nødt til at lytte efter, hvad klinikerne siger«

Egentlig synes læger i Region Midtjylland, at de har en dialog med regionen om lægefaglige spørgsmål. Der er rigtig god kommunikation, lyder det. Regionen beder lægerne om input, og det kommer lægerne med.

Det hele er sat i system med vedtægterne for regionens unikke system med tværfaglige specialeråd, som blev indført i 2018.

»Jeg vil sige, det går rigtig godt med kommunikationen. Vi bliver spurgt af regionen i større eller mindre sager. Og vi har fri adgang til selv at sende skrivelser om bekymringer og lignende«, siger Steen Olesen, som er formand for forum af specialerådsformænd i Region Midtjylland og ledende overlæge på Ortopædkirurgisk Afdeling på Regionshospitalet Viborg.

»Vi har en åbenhed og en opbygning af strukturen i vores sundhedsfaglige rådgivning, der fungerer godt«, siger han også.

Alligevel er regionen i gang med en under­­søgelse af sagen om, hvordan der til­syne­ladende foretages langt flere benamputationer i denne region end i andre. Til trods for denne åbenhed og adskillige advarsler fra fagfolk uden for og inden for regionen. Man sad faglige advarsler overhørig, lyder dommen mange steder, før undersøgelsen af ­sagen er fuldendt.

Steen Olesen har et bud på et svar:

»Allerede da vi diskuterede dannelsen af de tværfaglige specialeråd, diskuterede vi netop det. Altså om de svar, vi giver regionen på opfordring, og de ting, vi siger uopfordret, bliver set. Der er ingen forpligtelser her, og de er i deres frie ret til at ignorere det. Vi ved ikke, om det svar, vi opfordres fra regionen til at give i en høringsrunde, blot bliver et bilag nederst i en sagsfremstilling. Kort sagt har vi rådgivningsret og nærmest pligt. Men modtageren er ikke forpligtet til mere end at vurdere, om de synes, det skal med i deres overvejelser«.

Centralt advarselsflag

Det samme går Troels Fogh Pedersen og spekulerer på. Han er formand for det tværfaglige specialeråd i karkirurgi og dermed en spiller i benamputationssagen. Han trådte til som formand i 2018 i et uenighedsramt specialeråd, hvor den tidligere formand gik af. De kunne ikke blive enige om en fælles hørings­skrivelse i forbindelse med en sparerunde. Men han og hans specialeråd var i 2019 afsender af den faglige udmelding, der ses som et centralt advarselsflag i sagen. Heri gjorde de opmærksom på såvel rekrutteringsproblemer til specialets to afdelinger i henholdsvis Regionshospitalet Viborg og Aarhus Universitetshospital (AUH) som det høje antal benamputationer, der blev udført.

Det var ikke et høringssvar. Men et input, som regionen i 2019 bad specialerådet komme med. Frem til udformningen af regionens sundheds- og hospitalsplan 2020 ­ønskede regi­onen rådets input blandt andet i forhold til ulighed i sundhed og til rekruttering.

Der skrev rådet så om rekrutteringsvanskelighederne; de havde friske beregninger fra et bidrag om behovet for uddannelsesstillinger til dimensioneringsplanen. Og de skrev om et forhøjet antal amputationer ud fra data, som et medlem netop havde leveret til en ph.d.-afhandling.

»Om det havde vi ikke en masse data, men tallene pegede i en retning, der stemte med, hvad vi hørte på vandrørene, når vi var til faglige møder, nemlig at vi var få karkirurger, og at vi ikke lavede særligt mange amputationsforebyggende operationer«, opsummerer Troels Fogh Pedersen.

Der var grundlag nok til, at specialerådet i skrivelsen kunne konkludere: »Det går ikke i længden«, og sendte Sundhedsplanlægning.

Dernæst skete der ikke så meget i nogen tid, fortæller han.

Ikke før »Sundheds- og Hospitalsplan 2020« blev sendt i høring i januar 2020; her var specialerådet høringspart.

Samtidig fik specialerådet en invitation fra regionen. Regionen havde læst inputtet fra 2019 og ville gerne sætte en proces i gang sammen med specialerådet, der skulle munde ud i, at de to afdelinger blev slået sammen, hvilket også var et forslag i spe­ciale­rådets input, og der var, understreger Troels Fogh Pedersen, ikke 100 procent enighed bag forslaget.

Troels Fogh Pedersen svarede, at de gerne ville være med i processen, og spurgte også, om de skulle svare på høringen – der ville stå det samme som i det tidligere input.

Svaret fra regionen var, at processen var meget vigtig, og at et eventuelt høringssvar ville indgå i den samlede høring for hospitalsplanen. Det tolkede specialerådet som, at et høringssvar ikke ville tilføre noget yder­ligere, og de sendte derfor ikke et høringssvar.

Detaljen er vigtig for Troels Fogh Pedersens forståelse af sagen i dag.

Processen gik i gang, og specialerådet ­nåede frem til en struktur, som blev drøftet i juni samtidig med deadline for høringssvar til planen på et stort rådslagningsmøde. Alle karkirurger i regionen var inviteret, og Sund­hedsplanlægning, Ole Thomsen, hospitals­ledelser og afdelingsledelser var til stede, fortæller Troels Fogh Pedersen.

»Ordet var frit, og folk kunne sige, hvad de mente. Og det endte med enighed om at gå videre med sammenlægningen, som skulle styrke karkirurgien«.

En arbejdsgruppe skulle bringe processen videre. I september 2020 lå et forslag, som knap 90 procent af specialerådet til­sluttede sig.

»Det var ikke optimalt. Det vil være et kompromis, hvis man skal slå to afdelinger på to matrikler sammen«, siger Troels Fogh Pedersen.

Forslaget blev sendt til regionen, som tyggede på det. Og den 4. januar sendte de en mail til specialerådet, hvori der stod, at det ikke gik. Det var for tungt, ledelsesmæssigt; det duede ikke at skulle referere til to hospitalsledelser. Der skulle laves en anden model.

Så skete der ikke så meget mere i sagen. Ud over, at regionen lod forstå, at samarbejdet mellem de to afdelinger skulle styrkes.

»Det var en ,light’ løsning, uden en rigtig plan, hvor ansvaret ligger hos alle og ingen, og der er ikke tilført ressourcer«, siger Troels Fogh Pedersen.

Problemet strandet i det administrative lag

Sammenlægningen, som skulle være løsningen, er strandet i det administrative lag, ­mener Troels Fogh Pedersen.

Faktisk er der ikke tale om, at regionen har siddet advarslen i det oprindelige input overhørig.

»Nej, det papir, vi skrev i 2019, var formentlig ikke arkiveret nederst i bunken. Men man kan sige, at det ikke blev problemet, der kom i fokus. Men løsningen. Vi foreslog en løsning, der sandsynligvis lå inden for de rammer, der var. Kongstanken var, trods uenighed, sammenlægningen; det står jeg på mål for. Det var den, som administrationen fokuserede på og arbejdede videre med, og vi blev alle fanget i processen. Men processen gik i stå, og løsningen strandede«.

Og pointen er, at problemet dermed forsvandt fra radaren i regionsadministrationen og først vendte tilbage, da regionsadministrationen bestilte den eksterne analyse af karkirurgien i Region Midtjylland, der ud­løste benamputationssagen.

Troels Fogh Pedersen ved ikke, om de forskellige input fra specialerådet er landet som bilag i sagsfremstillingen: »Vi svarer jo rent faktisk på noget, som vi er blevet spurgt om, så de forventer vel et svar, som formodes at ende som bilag; andet ville undre mig«.

Han tilføjer:

»Men det spørgsmål har vi mange diskussioner om i forum for formænd af de tværfaglige specialeråd i Region Midtjylland. Hvor meget indflydelse har vi? Hvor meget lytter regionen til os, når vi kommer med ­noget? Lytter de, eller er det spild af tid og blot staffage?«

Han mener dog, at hele processen om­kring struktureringen af karkirurgien i  Region Midtjylland er et eksempel på lydhør­hed fra regionens side. Det giver ham håb:

»Jeg håber, at der efter benamputationssagen vil være øget lydhørhed over for de tværfaglige specialeråd i fremtiden«.

Glemmer at lytte

Det samme spørgsmål dukker op hos Christian Gerdes, som i en del år har været formand for det kardiologiske specialeråd i Region Midtjylland. Han er cheflæge på Kardiologisk Afdeling på AUH.

Også han synes, at regionens system, der skal sikre en dialog mellem lægefaglighed og region i hvert fald på en del områder, er godt.

Direktion og det administrative lag, der skal servicere politikerne, der træffer beslutningerne, får mulighed for at skaffe faglig rådgivning i specialerådene. I dem sidder repræ­sentanter fra de enkelte specialer, som kan give et perspektiv både fra regionshospital og fra universitetshospital. De er en lokal repræsentation af den højeste faglighed. Såre godt, anfører han.

Og den anden vej, påpeger Christian ­Gerdes, giver systemet specialerådene mulig­hed for at rejse en sag på eget initiativ – det kan være ting, der handler om økonomi, logi­stik, rekrutteringsproblemer, der bekymrer, og her ser han man som fagperson mulighed for at gøre anskrig, som han siger.

»På den måde er det et godt system, fordi der er en tovejskommunikation mellem klinikere og beslutningstagere«.

Han har også erfaringer med, at specialeråd er blevet inddraget konstruktivt i at finde besparelser, der bl.a. skulle findes på regionens hjerteambulatorier. De oprettede i samarbejde med regionen et rejsehold, der tog på besøg i hinandens ambulatorier, hvor de fandt inspiration og læring, fortæller han.

»Vi har fornemmet at blive inviteret inden for i beslutningsrummet. At der var en mulig­hed for at løfte fagligheden ind i beslutningssfæren«, siger han.

Inddragelse som alibi

Men hvordan og hvilken forståelse af fagligheden, der er i det led, er uklart.

»Spørgsmålet er, hvordan man så inddrager klinikernes input i beslutningerne, og det er en helt anden side af sagen. Vi har leve­ret noget på skrift til dem, der skal beslutte, men vi sidder jo ikke med ved bordet. Speciale­rådet har måske leveret et meget stærkt fagligt input, men vi ved ikke, hvordan det bliver processeret af embedsværket. Vores input kan ende med at blive brugt som blåstempling af noget, der allerede er besluttet. Man bruger med andre ord de informa­tioner, der er nyttige for den retning, der ­ønskes, mens de passager, der går imod, bliver udeladt«.

Det har Christian Gerdes selv oplevet. Han så et tisiders høringssvar, som han havde skrevet, være kogt ned til en halv side.

»Der var hugget en hæl og klippet en tå i mit input, så det passede ind i det, politikerne gerne ville høre. Ultimativt burde vi se embedsmændenes processering, før det går videre til politikerne«.

Et generelt problem ved høringsrunder er, at materialet og invitationen til svar kommer ud alt for sent, så der ofte kun er en til to ugers tid til at skrive svaret. Det gælder, både når afsenderen er regionen og Sundhedsstyrelsen.

»Det er helt urimeligt. Vi skal passe det ind i vores arbejde, og vi skal tromme folk sammen, diskutere det og finde en konsensus. Og vi føler nogle gange, at hvis vi ikke får leveret et ordentligt svar, kan det være, man bliver brugt til en blåstempling. Derfor nægter vi også nogle gange at svare og siger, det kan vi ikke nå«, siger Christian Gerdes.

Er korrespondancen i forbindelse med hørings­invitation og svar forståelig for parterne?

»Jeg gør i hvert fald mit for at komme med ret korte svar. I modsætning til det mate­riale, der sendes ud – man bliver blæst omkuld af omfanget og nogle gange også med bilag. De kunne godt prøve at være præcise med, hvad de vil høre vores mening om«.

Læren: Lyt til klinikeren

For Christian Gerdes er den foreløbige lære af amputationssagen, at man skal lytte til klinikeren.

»Sagen er et skrækeksempel på et stort administrativt apparat, der filtrerer ting fra, så de ikke kommer derop, hvor det endelige ansvar ligger, nemlig hos politikerne.

Jeg ved ikke, om der er tale om en procedurefejl, en teknikalitet eller en bevidst handling, når man siger, man ikke har fået det svar fra 2019, hvor der lød en advarsel. Men læren er, at man er nødt til at lytte efter, hvad klinikerne siger. Det er ikke brok; man må have tillid til, at når folk udtaler sig så firkantet, at de siger, at den er gal, så må man tage det alvorligt«.

Der kunne så komme et svar til klinikerne om, at de er hørt, og det er noteret, hvad der er sagt, foreslår han.

»Det kan godt være, at regionen gerne vil rette op, men at det er svært af forskellige årsager. Men det skal de også sige. Fornemmelsen af ikke at være hørt og så bagefter blive udstillet er ikke fed«.

I debatten om amputationssagen har det været fremme, at der altid vil være klinikere, der bare vil have flere ressourcer, og de siger, at besparelser vil gå ud over patienter, måske fatalt – skal der ikke være nogle mellem politikere og fagfolk til at sige nej?

»Jo, og det er ikke noget ubegrundet argu­ment. Den enkelte kliniker brænder for sit speciale og vil fremme det, sådan er det. Men det her handler om proportioner. Selvom man måske er træt af at høre på klinikere, der råber efter flere ressourcer, må man ikke lukke ørerne for dem. Man må være differentieret. Hvis man bare siger nej uden at se, hvad man siger nej til, er der ­nogen, der ikke passer sit arbejde«.

Vejen til politikernes ører

Steen Olesen nærmer sig en tilsvarende frustration. Rammerne for samarbejdet mellem faglighed og region i Region Midtjylland er gode. Men alligevel er der indimellem en ­følelse blandt klinikerne af, at de ikke bliver hørt.

»Det er utilfredsstillende, hvis vi er kommet med, hvad vi synes, er en meget kraftig løftet finger eller et meget rødt flag, at så sidder det politiske lag og sundhedsplanlægningen det overhørig.

Vi synes, at vores rådgivning er relevant. Men det afhænger af modtageren; det er modtagerens vurdering eller afvejning, om den er relevant i den store sammenhæng. Vi har tidligere haft eksempler på, at vores læge­faglige rådgivning er standset, inden det kom til politikernes kendskab«.

Da regionen i 2018 omlagde de hidtidige specialeråd til tværfaglige specialeråd, blev der skrevet forskellige nye ting til de hidtil gældende rammer for specialerådenes ­arbejde. Herunder, efter foranledning af specialerådene, en passus om rådgivningens vej til politikerne. Der står, at rådgivningen fra de tværfaglige specialeråd »ofte integreres i og også bliver vedlagt til sagsfremstillinger til det politiske niveau«.

Netop det – hvor oplyste var politikerne i Region Midtjyllands regionsråd om de faglige advarsler på det karkirurgiske område og benamputationerne – er et element, som regionen ventes at forsøge at opklare i den undersøgelse, som foregår.

»Jeg kan sige, at i de diskussioner, vi havde i forbindelse med dannelsen af de tværfaglige specialeråd, fik vi en garanti fra regionen om, at alt, hvad vi kommer med i forbindelse med høringssvar med videre, skal lægges i sagsfremstillingen«, siger Steen Olesen.

Læger interesserer sig for lidt for organisation

Måske kunne vejen til den politiske lydhørhed banes ad andre veje. Christian Gerdes lufter tanken om en whistleblowerordning.

»Måske kunne sagen i Region Midtjylland være undgået med sådan en ordning«, siger han.

Han efterlyser mulighed for mere direkte kontakt med politikerne.

»Jeg har en enkelt gang for nogle år siden været til et møde med specialerådsformænd og politikere. Det var meget givende«, siger Christian Gerdes.

Formanden for Lægevidenskabelige Selskaber (LVS), Susanne Axelsen, er på linje og foreslår, at det bliver formaliseret.

»Jeg foreslår, at alle specialeråd mindst en gang om året mødes med regionspolitikere. Det vil fremme dialogen og forståelsen, tror jeg«.

Hun mener, at der er en forståelsesbrist mellem lægerne og embedsmændene.

»Jeg tror, at lægerne også må gribe i egen barm i det spørgsmål. Læger er ofte, fuldt forståeligt og relevant, optaget af fagligheden i en sag og interesserer sig ikke så meget for det organisatoriske, som de mener bare skal fungere. Men de kan nå langt, også fagligt, ved at lære at tale et sprog, som både poli­tikere, patienter og embedsmænd forstår«.

Susanne Axelsen slår på, at politikere og læger har samme mål om at forbedre kvaliteten i behandlingen hele tiden.

»Vi læger skal blive bedre til at udtrykke vores faglighed, så politikerne kan forstå, hvad vi snakker om. Omvendt skal politikere og embedsmænd udtrykke sig, så også ­læger, der ikke er interesseret i politik og orga­nisation, kan forstå, hvad det er, vi skal tage stilling til, og hvorfor det er vigtigt«.

For korte tidsfrister

Susanne Axelsen mener desuden, der skal gøres op med de korte tidsfrister på høringssvar.

»Både selskaberne og specialerådene får rigtig mange ting i høring, ofte med deadline i går eller i morgen. Det er tegn på, at der mangler en forståelse af, at man i det læge­faglige miljø ikke har mulighed for at sætte sig ind i de ofte store sager på så kort tid. Det skal der ændres på«.

En del specialeråd – eller lignende regionale lægefaglige rådgivningsorganer – har problemer med at rekruttere. Det ærgrer Susanne Axelsen.

»En del læger finder det uinteressant at engagere sig i det organisatoriske arbejde, men er optaget af deres faglighed og dagligdag og synes ikke, de vil bruge tid på at sidde i et specialeråd og skrive høringssvar. Det er ærgerligt, for det er jo en mulighed for at få faglig indflydelse«.

Et kritikpunkt ved specialerådene, der ­høres, er, at de ofte fører sognerådspolitik, at det enkelte medlem ser på egen matrikel?

»Ja, det er lidt noget, specialeplanen har gjort ved dem. Medlemmerne føler, at de er nødt til at kæmpe for, at deres eget hospital kan beholde en eller anden funktion. I virkeligheden bliver de bedt om at slå egne darlings ihjel: ,I må finde ud af, hvilket hospital i denne region der ikke længere skal have den her regionsfunktion’, bliver de spurgt«.

Men er det ikke stadig inden for faglig­hedens skive?

»Måske, men det er meget forlangt, når en region beder et specialeråd lukke egne funktioner ned og dermed reducere en faglighed på et givent regionshospital. Og jeg tror desværre, at den slags sager i visse specialer fylder meget i specialerådene. Jeg synes, det er en langt vigtigere funktion for specialerådene at give faglige input til eksempelvis spareplaner og sammenlægning af fagområder«.