Skip to main content

Laparoskopisk kirurgi ved inflammatorisk tarmsygdom

Overlæge Anders Tøttrup
20. aug. 2010
04 min

Udviklingen i den laparoskopiske kirurgi fortsætter i disse år med uformindsket styrke. Selvom man har udført colonresektioner laparoskopisk gennem næsten 20 år, er udviklingen først nu for alvor ved at slå igennem. I Danmark blev 6,5% af alle operationer for kolorektal cancer i perioden 2001-2006 foretaget laparoskopisk, mod 31,3% i 2008. Inden for behandlingen af inflammatorisk tarmsygdom er det gået væsentligt langsommere, formentlig fordi man har erkendt, at der knytter sig særlige forhold til den operative behandling af disse sygdomme. I to artikler i denne udgave af Ugeskriftet dokumenteres det, at laparoskopisk kirurgi er mulig ved inflammatoriske tarmsygdomme. Yngre patienter med disse sygdomme må forventes i særlig grad at sætte pris på de kosmetiske fordele, som et laparoskopisk indgreb medfører. Derudover må man for de laparoskopisk opererede kunne forvente et reduceret antal reoperationer for ventralhernie og ikkecrohnrelateret tarmobstruktion [1].

Ved kirurgi for inflammatorisk tarmsygdom er der forhold, som gør den laparoskopiske teknik særlig krævende. Hos patienter med colitis ulcerosa kan colon være meget skrøbelig og lettere at perforere ved instrumentel berøring end en ikkeinflammeret colon er. Ved reoperationer for mb. Crohn er der ofte svære inflammatoriske forandringer omkring tarmen og i retroperitoneum, hvilket gør selv åben kirurgi særdeles udfordrende. Ligeledes skal man ved crohnkirurgi være opmærksom på, at hele tyndtarmen skal gennemgås peroperativt for korte stenoser og fistler. Vi mangler endnu svar på, om disse forhold kan håndteres tilstrækkeligt sikkert laparoskopisk, blandt andet fordi de hidtil publicerede studier om laparoskopisk kirurgi ved inflammatorisk tarmsygdom er baseret på små patientmaterialer.

Det er væsentligt, at større institutioner offentliggør deres resultater og således stimulerer til udbredelse af en ny og potentielt bedre teknik. Det optimale ville naturligvis være, at en ny teknik blev indført på et solidt og evidensbaseret grundlag, helst med fundament i velgennemførte randomiserede studier. Ved inflammatorisk tarmsygdom har dette vist sig at være særdeles vanskeligt på grund af det lave antal patienter og den meget store variation i patientsammensætning og indikation for kirurgi. Derfor vil vi formentlig være overladt til at vurdere resultater af den laparoskopiske kirurgi mod historiske kontrolmaterialer og definerede standarder for komplikationsrater og langtidsresultater. Her kunne tvungen indberetning til en national database eller systematisk overvågning via eksisterende registre være mulige værktøjer i en kvalitetsovervågning.

Ser man på den fremtidige udvikling her i landet, må man gøre sig klart, at det årlige antal tarmoperationer for inflammatorisk tarmsygdom er relativt beskedent. Der foretages årligt ca. 100 akutte kolektomier for svær colitis ulcerosa. Kun på fire af landets afdelinger foretager man mere end ti akutte kolektomier om året, og på disse fire afdelinger opereres 47% af alle patienterne. I alt foretages akut kolektomi på 27 afdelinger, hvor man på de 20 afdelinger foretager tre eller færre akutte kolektomier pr. år (kilde: Landspati-entregistret)! Det er i forvejen stærkt betænkeligt, at man håndterer disse svært syge patienter på så mange afdelinger, hvor den postoperative mortalitet på landsbasis er 5,5% (1996-2008; data fra Landspatientregisteret). Et tal som ligger på linje med engelske og amerikanske registerbaserede tal, men langt over resultaterne fra højt specialiserede afdelinger [2].

I den fremtidige specialeplanlægning må forhold som volumen og krav til nødvendig ekspertise nødvendigvis tages endnu mere seriøst end i det nuværende udspil. Det er her vigtigt, at man i de videnskabelige selskaber foretager en grundig og objektiv vurdering af de forhold, som har dokumenteret betydning for kvaliteten og for implementeringen af ny teknik. Hvis vi i årene fremover skal indføre nye operationsmetoder og løfte kvaliteten i behandlingen af patienter med inflammatorisk tarmsygdom, må vi derudover indføre tiltag til kvalitetsovervågning af behandlingen.

Når alt dette er sagt, må vi ikke glemme, at nok kan det være teknisk vanskeligt at operere patienter med inflammatorisk tarmsygdom, men det vanskeligste er fortsat at afgøre, hvornår de skal opereres.

Korrespondance: Anders Tøttrup, Kirurgisk Afdeling P, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, 8000 Århus C. E-mail:anders_tottrup@hotmail.com

Interessekonflikter: Ingen

Referencer

  1. Eshuis EJ, Slors JF, Stokkers PC et al. Long-term outcomes following laparoscopically assisted versus open ileocolic resection for Crohn`s disease. Br J Surg 2010;97:563-8.
  2. Alves A, Panis Y, Bouhnik Y et al. Subtotal colectomy for severe acute colitis: a 20-year experience of a tertiary care center with an aggressive and early surgical policy. J Am Coll Surg 2003;197:379-85.
Der er i øjeblikket tekniske problemer med at vise kommentarer på Ugeskriftets artikler. Vi arbejder på sagen