Laparoskopisk splenektomi

Kun få år efter introduktionen af laparoskopisk teknik ved kolecystektomi blev den første laparoskopiske splenektomi beskrevet i 1991. Operationsteknikken er siden blevet udviklet på væsentlige områder. Ændring af patientlejringen fra rygleje til højre sideleje og anvendelse af nye teknikker til deling af karrene har medført, at succesraten er steget betydeligt, og de peroperative komplikationer (især blødning) er reduceret. Oversigten bedres ved lejeændringen, idet ventriklen og colon naturligt flytter sig fra miltområdet, og efter deling af det gastrospleniske ligament får man let adgang til milthilus både anteriort og posteriort fra. Ved dissektion og kardeling kan man med fordel anvende ultralydsdissektion eller elkoagulation med LigaSure og til de større kar eventuelt endoskopisk stapler. Laparoskopisk operation anses internationalt i dag for at være standardproceduren ved elektiv splenektomi på benign indikation hos både børn og voksne - når der ikke er udtalt splenomegali [1, 2].

Erfaringerne fra de største internationale centre viser samstemmende, at der opnås klare fordele i det postoperative forløb efter laparoskopisk operation. Færre smerter og hurtigere reetableret tarmfunktion medfører signifikant forkortet indlæggelsestid til 2-3 dage mod 6-10 dage efter åben operation. Med stigende erfaring og hos yngre patienter, hvor splenektomi var det eneste indgreb, blev eksempelvis 34% udskrevet før 24 timer og 70% inden for 48 timer efter operationen [3]. Antallet af postoperative komplikationer er ikke forøget - snarere tværtimod - og der fjernes mindst samme antal bimilte som ved åben operation. I en metaanalyse med 2.940 patienter fra 51 publicerede studier [4] blev der fundet længere operationstid og signifikant lavere postoperativ morbiditet (15,5%) efter laparoskopisk operation end efter åben operation (26,6%). Konverteringsraten var 7%. Indlæggelsestiden var signifikant lavere (3,6 dage versus 7,2 dage). At det kosmetiske resultat også er langt bedre, kan i denne sammenhæng have en særlig betydning, da det ofte drejer sig om unge patienter. Langtidsresultater med hensyn til hyppighed af inci-sionalhernier og ileus foreligger ikke.

Splenomegali vanskeliggør indgrebet betydeligt. Konverteringsrate og komplikationer (især blødning) stiger med tiltagende miltstørrelse. I den eneste randomiserede undersøgelse af laparoskopisk versus åben splenektomi, der foreligger, indgår der kun 28 patienter - alle med beta thalassemia major [5]. Forfatterne anser den laparoskopiske procedure for at være standard ved benign sygdom, men har udvalgt disse patienter for at undersøge forløbene ved udtalt splenomegali. Miltstørrelsen var i begge grupper knap 20 cm (kraniokaudale diameter). I denne patientkategori blev der fundet øget morbiditet i form af mere blødning ved laparoskopisk operation end ved åben operation, operationstiden var signifikant længere end ved åben operation, og tre patienter (21%) måtte konverteres pga. blødning. Indlæggelsestiden var dog fortsat signifikant nedsat i den laparoskopisk opererede gruppe.

Patienter, der har idiopatisk trombocytopenisk purpura og kun sjældent splenomegali, udgør hovedparten af patienterne (40-70%), mens hæmolytiske anæmier inklusive hereditær sfærocytose er den næsthyppigste indikation. Der foreligger ikke endelig konsensus om laparoskopisk splenektomi for malign sygdom.

I Danmark er der ifølge Landspatientregisteret i 2006 foretaget 327 splenektomier, heraf 190 elektive. De fleste af de elektive er foretaget i forbindelse med en anden operation, typisk for ventrikel- eller coloncancer. Kun 71 er foretaget på indikationer, hvor laparoskopisk kirurgi kunne vælges. Operationerne er udført på 14 forskellige afdelinger. Kun på en afdeling har man opereret mere end ti patienter, på seks afdelinger 5-10 og på syv afdelinger har man udført fem, to eller en af disse operationer i 2006. Med en sådan fordeling er det svært i Danmark at opnå tilstrækkelig ekspertise til at indføre den nye teknik. I alt 11 af operationerne (15%) blev udført laparoskopisk. En centralisering til højst to centre vil understøtte indførelsen af den laparoskopiske operationsmetode til elektiv splenektomi.

Korrespondance: Linda Bardram, Kirurgisk Afdeling C 2122, Abdominalcenteret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: linda.bardram@rh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen