Lean giver praktiserende læger løbende løsninger på lapper

En hel masse små lapper hænger i sirlige rækker på opslagstavlen i frokoststuen hos lægerne i Roslev.

Der er f.eks. en kolonne med overskriften »igangværende«, hvor der bl.a. står »SMS til patienterne« - en af de ideer, som lægehuset er i gang med at indføre.

Et andet sted finder man en »dagsorden«, og et helt tredje sted kan man f.eks. se, at »handlingsplan besluttet. Møde 1.4. klokken 7.40«.

Hver anden tirsdag holder de fem læger, fire sygeplejersker og fire sekretærer møde her foran opslagstavlen. Nye ideer og forslag havner på lapper i én række. Ting, som teamet - og »team« er et nøglebegreb her - vedtager, havner i en anden. Og iværksættelsen følges løbende med en helt tredje række lapper.

Der er styr på tingene i Lægehuset i Roslev.

Sådan har det ikke altid været.

»Vi har haft mange ideer - men hvordan er det lige, vi får konkretiseret dem«, som en af lægerne, Anders Luckow, siger.

Den konkretisering har Lean været et godt værktøj til at få gennemført.

»Formålet med Lean er at skabe større arbejdsglæde og effektivitet ved at fokusere på processer og samarbejde og samtidig reducere spildtid og ,fejl`, forklarer Anders Luckow.

Krise krævede effektivitet

Opslagstavlen er et af de håndgribelige elementer i Lean - managementsystemet, som startede i industrisektoren men efterhånden er blevet et bredt anerkendt ledelsesværktøj mange andre steder. I Danmark har det bredt sig i hospitalsverdenen, og almen praksis har nu også fået øje på det.

Det alene var sådan set årsag nok til at indføre det. Men dertil kom den direkte anledning for Lægehuset i Roslevs vedkommende, at en nabopraksis lukkede uden udsigt til, at nogen ny læge flyttede ind i stedet. Lægehuset stod dermed foran at skulle opsuge 1.200 nye patienter ud over de 7.400 eksisterende.

Lægehuset, hvor fem læger deles om fire heltidsjobs, ønskede ikke at lave om på den struktur. Så hvis kabalen med de mange nye patienter skulle gå op, måtte huset blive mere effektivt.

Anders Luckow henvendte sig til revisions- og konsulentfirmaet Deloitte i Silkeborg.

Deloitte vurderer, at virksomheden reviderer regnskaberne for omkring 16 pct. af de praktiserende læger i Danmark og har i et samarbejde mellem revisions- og konsulentafdelingerne udviklet programmet »Lean for Læger« (se Ugeskrift for Læger 2007;169:3463).

I det skriftlige materiale kan man bl.a. se en oversigt over, hvordan patientforløb normalt foregår i almen praksis. Det ligner en kombination af en intelligenstest og et diagram over en Georg Georgløs opfindelse.

På næste side kan man så se den samme proces anskuet med Lean-briller. Det vil sige som »værdikæde«, hvor man ser på, hvor megen tid, hvem bruger til hvad. Nu ser det helt overskueligt ud, og - ikke mindst - det er til at se, hvor det er muligt f.eks. at komme ventetid til livs, omfordele arbejdsopgaverne eller udføre bestemte funktioner hurtigere og smartere.

I mellemtiden gik krise-situationen med de mange nye patienter i sin mor igen, da Region Midtjylland ansatte en lægevikar på Skive Sygehus (se Ugeskrift for Læger 2008;170:201). Men Lean blev indført i Roslev alligevel.

»Der er meget at hente. De har jo travlt, lægerne«, siger Manager Ina Dam, den Deloitte-konsulent, som har bistået med processen.

»De har også tendens til at fokusere på deres egen kerneydelse - kontakten til patienterne. Somme tider ser de ikke alt det udenoms. Alt det, der hører med, når man har folk ansat, såsom organisation, arbejdsdeling og effektivitet - den type ting, som Lean sætter fokus på. Men den størrelse praksis (som i Roslev, red.) er en virksomhed. Nogle læger er gode til at se praksis som en virksomhed og tænke på forretningsudvikling og forbedringstiltag - også for at gøre det attraktivt at arbejde hos dem. Men ikke alle kan se fordelene endnu«, siger Ina Dam.

Selvstændige sygeplejersker og sekretærer

I Roslev var holdningen til Lean umiddelbart »forbeholden optimistisk«, som Anders Luckow udtrykker det.

»Jeg forlanger ikke, at alle skal brænde lige meget for det. Men der er ingen, der kan sige, at det er et dårligt værktøj«, siger han.

Han selv, som er blevet overbevist »Leanolog«, har været tovholder.

Og det bliver han ved med at være, for Lean er en fortløbende proces - ikke et »projekt« med en start, et forløb og en afslutning.

Det har traditionelt vist sig at være udfordringen.

»Vi har alle en tendens til at flyde tilbage i gamle rutiner. Det er vigtigt at evaluere løbende«, siger han.

I Roslev er man dog ikke der endnu. Her sørger de umiddelbare fordele stadig for interessen.

Spørger man efter de største virkninger indtil videre, lyder svaret fra Anders Luckow: »overblik og bedre intern kommunikation«.

For eksempel er bookingsystemet blevet systematiseret og udbygget. Men nok så vigtigt er de ændrede arbejdsgange.

Sygeplejerskerne har f.eks. fået udvidet deres faglige kompetencer til at omfatte selvstændig diagnosticering og behandling. De har nu selv konsultationer med patienterne - det havde de ikke før - og de kan også f.eks. justere en behandling i henhold til den plan, der er lagt. Det er lægerne og sygeplejerskerne, som i fællesskab lægger behandlingsplanerne, som i sagens natur især vedrører de kroniske patienter.

Sekretærerne har fået visitationsplaner, så de laver en slags standardiseret triage. Og de spørger nu ind til patienternes dårligdomme, når de ringer, og noterer det i systemet, så lægen får et vink om, hvad konsultationerne handler om. Det betyder også, at sekretærerne kan forudbestille f.eks. undersøgelser og prøver, som patienten skal igennem inden konsultationen med lægen.

»Det giver overskuelighed og mindre spildtid«, siger Anders Luckow.

»Og når patienten går herfra, er det næste step planlagt. Næste konsultation er aftalt. Det giver bedre struktur for patienten, og jeg tror også, det er med til at forbedre compliance«, siger han.

Lean-processen har ikke blot ført til ændrede rutiner for praksispersonalet. Også lægerne selv har måttet ændre sig. For eksempel er der indført en skabelon for deres dikterede journalnotater, som gør det nemmere for sekretærerne siden at renskrive notaterne.

Alt sammen har givet øget effektivitet.

»Jeg vil vurdere, at vi udnytter kapaciteten ca. 15 pct. mere - altså på samme tid og med samme ressourcer kan vi se 15 pct. flere patienter«, siger han.

Patienternes tur

Efter at have arbejdet meget med den interne organisering og kommunikation, kommer turen nu til netop patienterne.

»Vi har planer om info-TV, som vi har kontaktet et IT-firma med henblik på at udvikle. Vi skal gøre mere ud af vores hjemmeside, og vi skal have så meget over på e-mail som muli gt, så f.eks. laboratoriesvar kan formidles på den måde«, siger Anders Luckow.

»Vi kan også tænke os at sende nyhedsbreve ud. Se nu her for nylig med al den snak om vaccination mod HPV-virus. Tænk om man kunne informere patienterne direkte om den slags«.

Og som en af lapperne på opslagstavlen i frokoststuen indikerede, kan lægehusets patienter snart vente sig at modtage SMSer f.eks. som påmindelse om konsultationer. Det er bare et spørgsmål om tid, før lappen flytter fra »igangværende« til evalueringsfasen.

Sådan kom Lean til Roslev:

To konsulenter fra Deloitte kortlagde i slutningen af sidste år arbejdsgangene i praksis ved simpelt hen at observere praksis.

På to workshop-dage for hele praksis blev Lean tankegangen gennemgået, Lean metoder blev brugt til at analysere udvalgte arbejdsgange, og resultaterne af konsulenternes observationer blev lagt til grund for konkrete handlingsplaner. For eksempel med den hensigt at komme spildtid til livs, ændre arbejdsfordelinger m.v. Denne del af processen foregik i november/december.

En opfølgningsdag blev holdt i januar, hvor de hidtidige resultater blev gennemgået, og der blev udfærdiget nye handlingsplaner for at sikre en forankring af Lean i lægehuset fremover.

Endnu en opfølgningsdag med samme fokus afholdes normalt 1-2 måneder senere, hvorefter praksis formodes selv at kunne holde fast i de løbende forbedringer. Fordi Lægehuset i Roslev har vist gode evner til at fastholde Lean-principperne, er vurderingen dog, at det sidste opfølgende møde bør vente til umiddelbart efter sommerferien.

5 spørgsmål til: Anders Luckow

Hvad er egentlig meningen med Lean i en almen praksis som jeres?

»Overordnet betyder det, at vi gennemtænker og planlægger vores processer og forløb. Vi sørger for at få et jævnt flow i arbejdsopgaverne, så vi får mindst mulig spildtid og returløb - altså hvis f.eks. sekretæren ikke kan gøre en opgave færdig, fordi der mangler noget input fra mig. Men Lean foregår hele tiden. Og det har helt sikkert været med til at gøre vores praksis mere spændende og dynamisk«.

Hvordan er den dynamik kommet i stand?

»Vi kan se et mål. Det er meget vigtigt, at man kan se et fælles mål. Vi siger til hinanden, at nu indfører vi noget sammen, fordi vi kan opnå noget sammen«.

Lean siges ofte at ændre på kulturen - er det også sket hos jer?

»I høj grad. Lige pludselig føler alle et fælles ansvar for at finde de bedste løsninger. Alle har fået pligt til at påpeget noget, der kan forbedres. Det er ikke fordi, man selv skal komme med alle ideer til løsninger, men man har pligt til at få problemer frem. Jeg kan tydeligt mærke, at der er en anden stemning. Vi har ikke disse her parader oppe«.

Det lyder som om, at I samarbejder meget?

»Ja, og det er noget, vi læger skal vænne os til. Som læger arbejder vi ikke alene. Vi arbejder sammen med sygeplejersker, sekretærer og andre. Uanset om man sidder i solopraksis eller ej, tror jeg, at mange læger mentalt er sololæger. Men man skal være parat til at træde ud af rollen og arbejde i et team. Der ser jeg Lean som et godt værktøj«.

Kan patienterne mærke, at I har indført Lean?

»Ja, det tror jeg. Ventetiderne er gået ned. Og jeg tror også,at patienterne oplever, at deres forløb er planlagt bedre, og at konsultationerne er forberedt bedre«.